"Старость не защищает от Любви,
но Любовь защищает от старости"

© Коко Шанель

Синдром анальгетической нефропатии


Анальгетическая нефропатия - причины, симптомы, диагностика и лечение

Анальгетическая нефропатия – это поражение почек тубулоинтерстициального характера, обусловленное длительным приемом нестероидных противовоспалительных средств (главным образом на основе фенацетина, в меньшей степени – ибупрофена, индометацина, метамизола натрия, ацетилсалициловой кислоты). Характеризуется медленно прогрессирующей почечной недостаточностью на фоне поражения иных органов, вызванного побочными действиями НПВС – болями в желудке, слабостью, головокружениями, болями в области поясницы и правом подреберье. Диагностика основывается на лабораторном и инструментальном исследовании почек (анализы мочи, УЗИ, КТ). Лечение сводится к прекращению приема анальгетиков и симптоматической терапии.

Общие сведения

Анальгетическая нефропатия, или анальгетический интерстициальный нефрит (АИН), является неблагоприятным последствием приема обезболивающих препаратов из группы противовоспалительных средств. Ранее считалось, что таким серьезным побочным эффектом обладает только фенацетин (фенацетиновая нефропатия), однако позже было установлено, что менее активно поражение выделительной системы могут провоцировать и другие анальгетики схожей химической структуры. Распространенность патологии зависит от популярности обезболивающих средств – в основном она встречается в странах Скандинавии, Западной Европы, США, Австралии (в последней доля АИН достигает 20% от всех нефропатий). Женщины в среднем болеют в 6-8 раз чаще мужчин – это обусловлено более частым потреблением анальгетиков представительницами женского пола (в период менструаций, мигреней).

Анальгетическая нефропатия

Причины

Главной причиной развития анальгетической нефропатии в современной урологии считается длительный прием лекарственных препаратов, содержащих противовоспалительные средства нестероидного характера. На примере фенацетина доказано, что потребление порядка 1 грамма вещества в сутки на протяжении 1-3 лет практически гарантированно приводит к поражению выделительной системы. Имеются указания, что комплексные препараты, содержащие несколько типов НПВС или их сочетание с кофеином и кодеином, способны еще быстрее вызывать нарушение функции почек. Предполагаются следующие причины нефротоксического воздействия анальгетических средств:

  • Прямое нефротоксическое действие. Препараты изменяют процессы метаболизма в тканях мозгового слоя почек и влияют на характер микроциркуляции в данных органах. Это приводит к атрофии одних нефронов с компенсаторной гипертрофией других. На сегодняшний момент прямое воздействие НПВС считается ведущим механизмом развития анальгетической нефропатии.
  • Системное воздействие. Злоупотребление противовоспалительными средствами приводит к нарушениям со стороны системы крови (анемия), желудочно-кишечного тракта (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки), печени (анальгетический гепатит). Эти заболевания могут увеличивать нагрузку на выделительную систему и ускорять развитие патологии почек.
  • Иные факторы. Установлена различная скорость развития проявлений нефропатии у разных больных при потреблении схожих доз НПВС. Кроме того, некоторые специалисты утверждают, что более частое выявление состояния у женщин нельзя объяснить лишь постоянным приемом анальгетиков, что говорит о влиянии полового фактора. Несмотря на аналогичное по уровню потребление обезболивающих, в северо-восточных регионах США и Канаде АИН встречается намного реже, чем в других регионах со сходным уровнем жизни населения.

Преобладает точка зрения, что анальгетическая нефропатия является мультифакторным состоянием, в развитии которого использование собственно НПВС играет главную, но далеко не единственную роль. Пока неизвестна степень в лияния возраста человека, использования иных лекарственных средств, климатических и географических факторов. Но большинство ученых не сомневаются, что эти обстоятельства способны существенно менять продолжительность развития и выраженность симптомов при АИН.

Патогенез

Наиболее изучен патогенез прямого нефротоксического воздействия фенацетина и сходных с ним препаратов. Являясь ингибитором фермента циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), он изменяет процессы обмена веществ в клетках эпителия канальцев и интерстициальной ткани почек, что приводит к уменьшению образования простагландинов и целого ряда иных биологически активных веществ. Ацетилсалициловая кислота в составе комплексных обезболивающих и жаропонижающих средств может ускорять возникновение анальгетической нефропатии. Это обусловлено ее способностью разобщать процессы окислительного фосфорилирования в митохондриях клеток канальцев, что усугубляет патологию еще и дефицитом энергии.

Снижение количества простагландинов в интерстициальной ткани приводит к ишемическим явлениям – недостаточному кровоснабжению глубоких слоев мозгового вещества почек. Происходит некроз и обызвествление сосочков с гибелью и слущиванием эпителия петель Генле. В конечном итоге это ведет к отмиранию отдельных нефронов и гиалинозу их клубочков. Перечисленные процессы усугубляются влиянием системных факторов – анемией, поражением ЖКТ, печени, нарушением обмена веществ. Длительность развития нефропатии зависит от огромного количества обстоятельств – дозировки НПВС, питьевого режима, характера питания и ряда других.

Классификация

Не существует разделения анальгетической нефропатии по такому признаку, как использование какого-либо конкретного лекарственного средства. Современная классификация построена на клинических стадиях патологического состояния, так как оно имеет прогрессирующий характер (при продолжении использования противовоспалительных препаратов). Длительность каждой стадии различается у разных пациентов, зависит от типа и дозировки анальгетического средства, сопутствующих заболеваний и иных факторов. В большинстве случаев в течении АИН определяются следующие этапы:

  1. Стадия компенсации. Продолжается от начала приема НПВС до появления первых лабораторных признаков поражения почек. В этот период повреждение нефронов полностью компенсируется, никаких признаков нефротоксического действия не наблюдается, продолжительность этапа колеблется от нескольких месяцев до 2-3 лет. Некоторые исследователи отрицают необходимость выделения этого этапа патологии.
  2. Стадия поражения почек. Характеризуется первыми изменениями мочи, выявляемыми посредством лабораторных анализов. Возникает через несколько месяцев или лет с начала употребления анальгетиков, каких-либо субъективных симптомов или жалоб со стороны выделительной системы не наблюдается. Часто регистрируются другие признаки злоупотребления обезболивающими средствами: анемия, боли в желудке, язвы двенадцатиперстной кишки, ранний атеросклероз.
  3. Стадия почечной недостаточности. Развивается через 7-15 лет после начала регулярного приема нестероидных анальгетиков. Проявления типичны для хронической почечной недостаточности: бледность кожных покровов, слабость, расстройства диуреза (никтурия, олигурия), головные боли. Для анальгетической нефропатии характерно медленное прогрессирование ХПН, поэтому продолжительность данной стадии может составлять много лет.
  4. Стадия добавочной инфекции. Возникает при присоединении бактериальной инфекции мочевыделительных путей и почек на фоне хронической почечной недостаточности. Клинически характеризуется сильной лихорадкой, болями в пояснице, бурым цветом мочи. Инфекция имеет рецидивирующий характер, через 2-3 года после первого приступа выявляется тотальная почечная недостаточность.

По поводу последнего этапа патологии в научной среде существуют разногласия – одни считают добавочную инфекцию закономерным и почти неизбежным итогом развития АИН, тогда как другие воспринимают ее как осложнение нефропатии. На данный момент не существует достоверных и общепризнанных подтверждений правоты сторонников первого или второго мнения.

Симптомы анальгетической нефропатии

Длительное время клинические проявления отсутствуют – на стадии поражения почек изменения выявляются только при лабораторном исследовании мочи. На этом этапе более показательны экстраренальные симптомы злоупотребления НПВС: боли в животе, слабость, бледность кожи и сердцебиение вследствие анемии. Собственно почечные признаки патологии начинают проявляться в начале стадии недостаточности – возникают нарушения диуреза (полиурия, никтурия), слабость мышц или судороги, обусловленные электролитными нарушениями. Симптоматика прогрессирует, на терминальных этапах развивается метаболический ацидоз и остеодистрофия.

У трети больных манифестация нефропатии сопровождается резким повышением температуры, появлением видимой крови в моче (макрогематурия), гипертоническими кризами, почечными коликами с признаками преходящей острой почечной недостаточности. Почечные нарушения сочетаются с воспалениями суставов в результате отложений кристаллов мочевой кислоты – мелкие сочленения пальцев ног и рук деформируются, становятся болезненными, кожа над ними краснеет. Часто наблюдается присоединение вторичной инфекции, возникают пиелонефриты, циститы и другие поражения мочевыделительных путей. Патологию утяжеляет развитие мочекаменной болезни вследствие гиперуратемии.

Осложнения

Наиболее частым осложнением анальгетической нефропатии является присоединение бактериальной инфекции с тяжелой лихорадкой, гематурией, пиелонефритом. Некоторые исследователи считают этот процесс одним из вариантов исхода заболевания. Другим серьезным отдаленным последствием патологии является переходноклеточный рак лоханки почки – риск развития этого онкологического заболевания у людей, злоупотребляющих анальгетиками, в 20 раз выше, чем в популяции. На фоне бесконтрольного приема НПВС возможно образование тяжелых язв желудка, двенадцатиперстной кишки с кровотечением. Страдает сердечно-сосудистая система, поскольку обезболивающие средства способны вызывать атеросклероз, а нефропатия провоцирует повышение давления крови. Это повышает риск инфарктов и инсультов в дальнейшем.

Диагностика

Доказать наличие анальгетической нефропатии можно только при тесной кооперации врача-нефролога и пациента – последний должен честно сообщать специалисту о причинах, сроках употребления и примерной дозировке принимаемых противовоспалительных препаратов. Используют также ряд лабораторных и инструментальных методов исследования для оценки степени повреждения почек, наличия или отсутствия иных нарушений, вызванных НПВС. Алгоритм диагностики включает следующие этапы:

  • Сбор анамнеза жизни больного. Особое внимание уделяется количеству принимаемых анальгетических препаратов и причинам их использования. Заподозрить наличие патологии можно в случае многолетнего систематического приема НПВС.
  • Лабораторные исследования. Общий анализ мочи на латентной стадии выявляет микрогематурию, абактериальную лейкоцитурию и незначительное (до 1 г/сут) выделение с мочой белка – увеличение последнего показателя служит плохим прогностическим признаком. Анализ крови обнаруживает анемию, причем ее степень превышает уровень поражения почек, что характерно для данной нефропатии.
  • Функциональные пробы. Ранним функциональным признаком патологии является снижение плотности мочи и изменения диуреза – гипостенурия и никтурия. Проба Реберга выявляет снижение скорости клубочковой фильтрации, степень снижения зависит от выраженности поражения почечной ткани.
  • Ультразвуковое исследование. На УЗИ почек в стадиях поражения или недостаточности заметно уменьшение размеров органа и уплотнение мозгового слоя, определяются обызвествленные сосочки у лоханки. Допплерография (УЗДГ сосудов почек) подтверждает снижение активности кровотока. На конечных этапах в лоханке или мочеточниках могут определяться конкременты.
  • Рентгеноконтрастные исследования. Урография обнаруживает уменьшение фильтрационной способности выделительной системы, деформирование чашечек, кольцевидные тени в лоханках (некротизированные сосочки, окруженные контрастом). Назначать экскреторную урографию при анальгетической нефропатии следует с осторожностью, учитывая функциональные возможности почек и степень их поражения.

Дифференциальный диагноз проводят с другими типами нефропатий. Определяющим фактором в пользу анальгетической формы будет длительное многолетнее злоупотребление НПВС.

Лечение анальгетической нефропатии

Лечение заключается в полной отмене приема любых нестероидных противовоспалительных препаратов – на первоначальных этапах поражения почек этого может быть достаточно для восстановления работы выделительной системы. При наличии сопутствующих нарушений проводят симптоматическую терапию, чаще всего включающую в себя следующие компоненты:

  • Устранение гипертензии. Для снижения артериального давления используют ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы рецепторов к ангиотензину 2.
  • Устранение анемических проявлений. Малокровие при данной патологии имеет железодефицитный характер, поэтому для восстановления нормальной картины крови используют препараты железа и минерально-витаминные комплексы.
  • Коррекция электролитного баланса. Потеря электролитов с мочой сильно осложняет течение нефропатии. Для коррекции баланса ионов применяют инфузионную терапию, после которой рекомендуют поддерживать оптимальный водный режим.
  • Выведение продуктов обмена. В далеко зашедших стадиях заболевания с развитием ХПН для снижения нагрузки на почки показано применение гемодиализа.

По показаниям проводят терапию заболеваний других органов, вызванных длительным систематическим приемом НПВС – желудка, сердца, печени. Тактику лечения определяют с учетом выявленных патологических изменений.

Прогноз и профилактика

При выявлении анальгетической нефропатии на этапе бессимптомного периода прогноз патологии однозначно благоприятный – простой отмены противовоспалительных препаратов будет достаточно для улучшения состояния почек. При возникновении признаков ХПН или добавочной инфекции прогноз несколько ухудшается, однако при правильно построенной терапии и грамотной коррекции выживаемость больных очень высока. После постановки диагноза следует регулярно обследоваться у врача-нефролога на предмет развития отдаленных осложнений – в первую очередь рака почки. Раннее выявление злокачественного процесса обеспечивает более высокую эффективность его лечения.

www.krasotaimedicina.ru

Анальгетическая нефропатия

Особой разновидностью хронического интерстициального нефрита является анальгетическая нефропатия. В 1953 г. Н. Zollinger и О. Spuhler впервые указали на возможность развития поражения почек вследствие злоупотребления фенацетином. В последующие годы сообщения об анальгетической нефропатии появились в Скандинавии [Bengtsson М., 1962; Harvold В., 1963], Австралии [Dawborn J. et al., 1966; Kincaid-Smith P., 1967], Канаде [Gault М., 1975]. В 1965 г. F. Gloor опубликовал данные, свидетельствующие о росте заболеваемости хроническим интерстициальным нефритом в Швейцарии: с 2,7% случаев в 1938 г. до 57% в 1962 г. Это совпало со значительным увеличением общего потребления фенацетина в Швейцарии. 

Анальгетическая нефропатия, по данным вскрытий, колеблется во всем мире от 0,1 до 4%, причем наибольшее распространение она получила в Австралии — от 3,6 до 20% [Nanrа R. et al., 1978]. Пациенты, страдающие анальгетической нефропатией, составляют 3,1% от всех больных, находящихся на лечении гемодиализом или перенесших трансплантацию почки, в Европе и 20% в Австралии. 

Веским аргументом в пользу причинного соотношения между потреблением анальгетиков и поражением почек является значительное уменьшение смертности от анальгетической нефропатии в Дании и Швеции, где свободная продажа фенацетина была запрещена 15 лет назад. В Швейцарии, где фенацетин продается широко, смертность от анальгетической нефропатии за последние годы не изменилась [Gloor F., 1978]. 

Представляют интерес эпидемиологические исследования, проведенные U. Dubach и соавт. (1978) в Швейцарии. Авторы обследовали 13 000 здоровых женщин в возрасте от 30 до 40 лет. Исследовали у них мочу на присутствие основного метаболита фенацетина — N-ацетил-р-аминофенола, У 623 женщин выявлена положительная реакция мочи на этот метаболит. 677 женщин составили контрольную группу, 46% в обследуемой группе и 4% в контрольной принимали 250 мг фенацетина ежедневно. За 7 лет наблюдения в обследуемой группе у 3% женщин выявлено снижение относительной плотности мочи и у 2% — повышение креатинина сыворотки. 

Патологическая анатомия

Макро- и микроскопически обнаруживают картину хронического интерстициального нефрита, а также некроз сосочков почки. При исследовании биоптатов почки с помощью световой и электронной микроскопии отмечаются ранние изменения БМ петель Генле, клубочков и основной субстанции почечных сосочков. Имеется гиалинизация мельчайших сосудов уротелия, мукозы мочевых путей и медуллярного вещества почки. На вскрытии у таких больных обнаруживают отложения коричнево-золотого пигмента, похожего на липофусцин, в почках, печени, сердце, мозге, коже, хрящах. 

По мнению F. Gloor и соавт. (1978), специфическими анатомическими признаками анальгетической нефропатии являются коричневая пигментация сосочков, мукозы уроренального тракта и микроангиопатия его. Считают, что коричнево-черный цвет сосочков и коричневая моча у злоупотребляющих анальгетиками связана с выделением 3-амино-7-этоксифеназана — конечного продукта распада фенацетина. В стадии выраженных признаков болезни отмечается вовлечение в патологический процесс клубочков. Выявляются фиброз кортикального слоя, гиалинизация значительного числа клубочков, особенно в подкапсулярной зоне. При исследовании биоптатов почки у 23 больных анальгетической нефропатией К. Nanra и соавт. (1978) у 16 отметили различные гломерулярные изменения. 

Патогенез

До настоящего времени не имеется ясной концепции механизма повреждения почек при злоупотреблении анальгетиками. Многие теории, привлеченные для объяснения патогенеза анальгетической нефропатии, не подтверждены на сегодняшний день неопровержимыми фактами. Однако большинство исследователей [Maher J., 1976; Gloor F., 1978] считают преобладающим в патогенезе данной нефропатии прямое токсическое действие лекарств. Подтверждением этой концепции является тот факт, что тяжелые повреждения внутренних отделов мозгового вещества и сосочков почки развиваются именно в тех участках, где моча должна достигнуть своей наивысшей концентрации. 

Возможно, что некоторые продукты метаболизма, образующиеся в результате приема больших доз анальгетических средств, концентрируются в этих отделах и повреждают интерстициальную ткань. Уменьшение медуллярного кровотока под влиянием анальгетиков в эксперименте отметил Е. Molland (1978). Он связывает ишемию почки с ингибицией простагландинов данными лекарственными средствами. Считается, что анальгетические средства могут вызывать нарушения окислительных процессов в клеточных мембранах, приводящих к дефициту многих ферментов, чем и объясняются канальцевые повреждения. Иммунологических нарушений при данной нефропатии пока не найдено. 

Клиническая картина

Клиника анальгетической нефропатии характеризуется признаками тубуломедуллярной дисфункции. У больных отмечаются никтурия, полиурия, судороги. У 15—70% выявляется гипертония, причем у 6,9% она носит злокачественный характер [R. Nanra et al., 1978]. Мочевой синдром характеризуется снижением относительной плотности мочи, протеинурией, гематурией. У 70% больных отмечается абактериальная пиурия. Нарастание протеинурии является плохим прогностическим признаком и коррелирует с уменьшением КФ. По мере прогрессирования болезни постепенно развивается клиническая картина ХПН. 

Анальгетическая нефропатия часто осложняется инфекцией мочевых путей, мочекаменной болезнью, нефрокальцинозом, костными изменениями. Одним из грозных осложнений данной нефропатии является карцинома мочевого тракта, которая может развиться у больных спустя много лет после прекращения приема анальгетиков. Впервые на это было указано В. Hultengren и соавт. в 1965 г. F, Gloor и соавт. (1978) выявили опухоль лоханки у 5 из 60 больных анальгетической нефропатией, что составляет 8%, U. Bengtsson и соавт. (1978) в эксперименте на животных, длительно получавших фенацетин, установили большую частоту гиперплазии эпителия лоханки и мочевого пузыря. Фенацетин является ароматическим амидом, близко стоящим к карциногенным аминам. 

Из внепочечных проявлений анальгетического синдрома исследователи указывают на пептическую язву желудка, гепатоцеллюлярную желтуху, анемию, психастению, спленомегалию, пигментацию кожи. 

Диагноз анальгетической нефропатии базируется на анамнестических данных (злоупотребление анальгетиками) и клинико-лабораторных признаках папиллярного некроза, подтверждаемого также рентгенологически (кольцевидные тени в области сводов чашечки и сосочков, неправильное расширение, изъеденность сосочков и малых чашечек). 

Лечение заключается в полном отказе от употребления анальгетиков. Примерно у 1/4 больных отмечено улучшение функции почек после исключения этих препаратов. Лечение гипертонии, инфекции мочевых путей, борьба с ацидозом и электролитными нарушениями могут приостановить прогрессирование почечной недостаточности.

Клиническая нефрология

под ред. Тареева Е.М.

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Анальгетическая нефропатия - Медицинский справочник

Анальгетическая нефропатия

Анальгетическая нефропатия – поражение почек тубулоинтерстициального характера, обусловленное длительным приемом нестероидных противовоспалительных средств (главным образом на основе фенацетина, в меньшей степени – ибупрофена, индометацина, метамизола натрия, ацетилсалициловой кислоты). Характеризуется медленно прогрессирующей почечной недостаточностью на фоне поражения иных органов, вызванного побочными действиями НПВС – болями в желудке, слабостью, головокружениями, болями в области поясницы и правом подреберье. Диагностика основывается на лабораторном и инструментальном исследовании почек (анализы мочи, УЗИ, КТ). Лечение сводится к прекращению приема анальгетиков и симптоматической терапии.

Анальгетическая нефропатия

Анальгетическая нефропатия

Анальгетическая нефропатия, или анальгетический интерстициальный нефрит (АИН), является неблагоприятным последствием приема обезболивающих препаратов из группы противовоспалительных средств. Ранее считалось, что таким серьезным побочным эффектом обладает только фенацетин (фенацетиновая нефропатия), однако позже было установлено, что менее активно поражение выделительной системы могут провоцировать и другие анальгетики схожей химической структуры. Распространенность патологии зависит от популярности обезболивающих средств – в основном она встречается в странах Скандинавии, Западной Европы, США, Австралии (в последней доля АИН достигает 20% от всех нефропатий). Женщины в среднем болеют в 6-8 раз чаще мужчин – это обусловлено более частым потреблением анальгетиков представительницами женского пола (в период менструаций, мигреней).

Причины анальгетической нефропатии

Главной причиной развития нефропатии считается длительный прием лекарственных препаратов, содержащих противовоспалительные средства нестероидного характера. На примере фенацетина доказано, что потребление порядка 1 грамма вещества в сутки на протяжении 1-3 лет практически гарантированно приводит к поражению выделительной системы. Имеются указания, что комплексные препараты, содержащие несколько типов НПВС или их сочетание с кофеином и кодеином, способны еще быстрее вызывать нарушение функции почек. Предполагаются следующие причины нефротоксического воздействия анальгетических средств:

  • Прямое нефротоксическое действие. Препараты изменяют процессы метаболизма в тканях мозгового слоя почек и влияют на характер микроциркуляции в данных органах. Это приводит к атрофии одних нефронов с компенсаторной гипертрофией других. На сегодняшний момент прямое воздействие НПВС считается ведущим механизмом развития анальгетической нефропатии.
  • Системное воздействие. Злоупотребление противовоспалительными средствами приводит к нарушениям со стороны системы крови (анемия), желудочно-кишечного тракта (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки), печени (анальгетический гепатит). Эти заболевания могут увеличивать нагрузку на выделительную систему и ускорять развитие патологии почек.
  • Иные факторы. Установлена различная скорость развития проявлений нефропатии у разных больных при потреблении схожих доз НПВС. Кроме того, некоторые специалисты утверждают, что более частое выявление состояния у женщин нельзя объяснить лишь постоянным приемом анальгетиков, что говорит о влиянии полового фактора. Несмотря на аналогичное по уровню потребление обезболивающих, в северо-восточных регионах США и Канаде АИН встречается намного реже, чем в других регионах со сходным уровнем жизни населения.

Преобладает точка зрения, что анальгетическая нефропатия является мультифакторным состоянием, в развитии которого использование собственно НПВС играет главную, но далеко не единственную роль. Пока неизвестна степень в лияния возраста человека, использования иных лекарственных средств, климатических и географических факторов. Но большинство ученых не сомневаются, что эти обстоятельства способны существенно менять продолжительность развития и выраженность симптомов при АИН.

Патогенез

Наиболее изучен патогенез прямого нефротоксического воздействия фенацетина и сходных с ним препаратов. Являясь ингибитором фермента циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), он изменяет процессы обмена веществ в клетках эпителия канальцев и интерстициальной ткани почек, что приводит к уменьшению образования простагландинов и целого ряда иных биологически активных веществ. Ацетилсалициловая кислота в составе комплексных обезболивающих и жаропонижающих средств может ускорять возникновение анальгетической нефропатии. Это обусловлено ее способностью разобщать процессы окислительного фосфорилирования в митохондриях клеток канальцев, что усугубляет патологию еще и дефицитом энергии.

Снижение количества простагландинов в интерстициальной ткани приводит к ишемическим явлениям – недостаточному кровоснабжению глубоких слоев мозгового вещества почек. Происходит некроз и обызвествление сосочков с гибелью и слущиванием эпителия петель Генле. В конечном итоге это ведет к отмиранию отдельных нефронов и гиалинозу их клубочков. Перечисленные процессы усугубляются влиянием системных факторов – анемией, поражением ЖКТ, печени, нарушением обмена веществ. Длительность развития нефропатии зависит от огромного количества обстоятельств – дозировки НПВС, питьевого режима, характера питания и ряда других.

Классификация

Не существует разделения анальгетической нефропатии по такому признаку, как использование какого-либо конкретного лекарственного средства. Современная классификация построена на клинических стадиях патологического состояния, так как оно имеет прогрессирующий характер (при продолжении использования противовоспалительных препаратов). Длительность каждой стадии различается у разных пациентов, зависит от типа и дозировки анальгетического средства, сопутствующих заболеваний и иных факторов. В большинстве случаев в течении АИН определяются следующие этапы:

  1. Стадия компенсации. Продолжается от начала приема НПВС до появления первых лабораторных признаков поражения почек. В этот период повреждение нефронов полностью компенсируется, никаких признаков нефротоксического действия не наблюдается, продолжительность этапа колеблется от нескольких месяцев до 2-3 лет. Некоторые исследователи отрицают необходимость выделения этого этапа патологии.
  2. Стадия поражения почек. Характеризуется первыми изменениями мочи, выявляемыми посредством лабораторных анализов. Возникает через несколько месяцев или лет с начала употребления анальгетиков, каких-либо субъективных симптомов или жалоб со стороны выделительной системы не наблюдается. Часто регистрируются другие признаки злоупотребления обезболивающими средствами: анемия, боли в желудке, язвы двенадцатиперстной кишки, ранний атеросклероз.
  3. Стадия почечной недостаточности. Развивается через 7-15 лет после начала регулярного приема нестероидных анальгетиков. Проявления типичны для хронической почечной недостаточности: бледность кожных покровов, слабость, расстройства диуреза (никтурия, олигурия), головные боли. Для анальгетической нефропатии характерно медленное прогрессирование ХПН, поэтому продолжительность данной стадии может составлять много лет.
  4. Стадия добавочной инфекции. Возникает при присоединении бактериальной инфекции мочевыделительных путей и почек на фоне хронической почечной недостаточности. Клинически характеризуется сильной лихорадкой, болями в пояснице, бурым цветом мочи. Инфекция имеет рецидивирующий характер, через 2-3 года после первого приступа выявляется тотальная почечная недостаточность.

По поводу последнего этапа патологии в научной среде существуют разногласия – одни считают добавочную инфекцию закономерным и почти неизбежным итогом развития АИН, тогда как другие воспринимают ее как осложнение нефропатии. На данный момент не существует достоверных и общепризнанных подтверждений правоты сторонников первого или второго мнения.

Симптомы анальгетической нефропатии

Длительное время клинические проявления отсутствуют – на стадии поражения почек изменения выявляются только при лабораторном исследовании мочи. На этом этапе более показательны экстраренальные симптомы злоупотребления НПВС: боли в животе, слабость, бледность кожи и сердцебиение вследствие анемии. Собственно почечные признаки патологии начинают проявляться в начале стадии недостаточности – возникают нарушения диуреза (полиурия, никтурия), слабость мышц или судороги, обусловленные электролитными нарушениями. Симптоматика прогрессирует, на терминальных этапах развивается метаболический ацидоз и остеодистрофия.

У трети больных манифестация нефропатии сопровождается резким повышением температуры, появлением видимой крови в моче (макрогематурия), гипертоническими кризами, почечными коликами  с признаками преходящей острой почечной недостаточности. Почечные нарушения сочетаются с воспалениями суставов в результате отложений кристаллов мочевой кислоты – мелкие сочленения пальцев ног и рук деформируются, становятся болезненными, кожа над ними краснеет. Часто наблюдается присоединение вторичной инфекции, возникают пиелонефриты, циститы  и другие поражения мочевыделительных путей. Патологию утяжеляет развитие мочекаменной болезни  вследствие гиперуратемии.

Осложнения

Наиболее частым осложнением анальгетической нефропатии является присоединение бактериальной инфекции с тяжелой лихорадкой, гематурией, пиелонефритом. Некоторые исследователи считают этот процесс одним из вариантов исхода заболевания. Другим серьезным отдаленным последствием патологии является переходноклеточный рак лоханки почки – риск развития этого онкологического заболевания у людей, злоупотребляющих анальгетиками, в 20 раз выше, чем в популяции. На фоне бесконтрольного приема НПВС возможно образование тяжелых язв желудка, двенадцатиперстной кишки с кровотечением. Страдает сердечно-сосудистая система, поскольку обезболивающие средства способны вызывать атеросклероз, а нефропатия провоцирует повышение давления крови. Это повышает риск инфарктов  и инсультов  в дальнейшем.

Диагностика

Доказать наличие анальгетической нефропатии можно только при тесной кооперации врача-нефролога  и пациента – последний должен честно сообщать специалисту о причинах, сроках употребления и примерной дозировке принимаемых противовоспалительных препаратов. Используют также ряд лабораторных и инструментальных методов исследования для оценки степени повреждения почек, наличия или отсутствия иных нарушений, вызванных НПВС. Алгоритм диагностики включает следующие этапы:

  • Сбор анамнеза жизни больного. Особое внимание уделяется количеству принимаемых анальгетических препаратов и причинам их использования. Заподозрить наличие патологии можно в случае многолетнего систематического приема НПВС.
  • Лабораторные исследования. Общий анализ мочи  на латентной стадии выявляет микрогематурию, абактериальную лейкоцитурию и незначительное (до 1 г/сут) выделение с мочой белка – увеличение последнего показателя служит плохим прогностическим признаком. Анализ крови обнаруживает анемию, причем ее степень превышает уровень поражения почек, что характерно для данной нефропатии.
  • Функциональные пробы. Ранним функциональным признаком патологии является снижение плотности мочи и изменения диуреза – гипостенурия и никтурия. Проба Реберга  выявляет снижение скорости клубочковой фильтрации, степень снижения зависит от выраженности поражения почечной ткани.
  • Ультразвуковое исследование. На УЗИ почек  в стадиях поражения или недостаточности заметно уменьшение размеров органа и уплотнение мозгового слоя, определяются обызвествленные сосочки у лоханки. Допплерография (УЗДГ сосудов почек) подтверждает снижение активности кровотока. На конечных этапах в лоханке или мочеточниках могут определяться конкременты.
  • Рентгеноконтрастные исследования. Урография  обнаруживает уменьшение фильтрационной способности выделительной системы, деформирование чашечек, кольцевидные тени в лоханках (некротизированные сосочки, окруженные контрастом). Назначать экскреторную урографию  при анальгетической нефропатии следует с осторожностью, учитывая функциональные возможности почек и степень их поражения.

Дифференциальный диагноз проводят с другими типами нефропатий. Определяющим фактором в пользу анальгетической формы будет длительное многолетнее злоупотребление НПВС.

Лечение анальгетической нефропатии

Лечение заключается в полной отмене приема любых нестероидных противовоспалительных препаратов – на первоначальных этапах поражения почек этого может быть достаточно для восстановления работы выделительной системы. При наличии сопутствующих нарушений проводят симптоматическую терапию, чаще всего включающую в себя следующие компоненты:

  • Устранение гипертензии. Для снижения артериального давления используют ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы рецепторов к ангиотензину 2.
  • Устранение анемических проявлений. Малокровие при данной патологии имеет железодефицитный характер, поэтому для восстановления нормальной картины крови используют препараты железа и минерально-витаминные комплексы.
  • Коррекция электролитного баланса. Потеря электролитов с мочой сильно осложняет течение нефропатии. Для коррекции баланса ионов применяют инфузионную терапию, после которой рекомендуют поддерживать оптимальный водный режим.
  • Выведение продуктов обмена. В далеко зашедших стадиях заболевания с развитием ХПН для снижения нагрузки на почки показано применение гемодиализа.

По показаниям проводят терапию заболеваний других органов, вызванных длительным систематическим приемом НПВС – желудка, сердца, печени. Тактику лечения определяют с учетом выявленных патологических изменений.

Прогноз и профилактика

При выявлении анальгетической нефропатии на этапе бессимптомного периода прогноз патологии однозначно благоприятный – простой отмены противовоспалительных препаратов будет достаточно для улучшения состояния почек. При возникновении признаков ХПН или добавочной инфекции прогноз несколько ухудшается, однако при правильно построенной терапии и грамотной коррекции выживаемость больных очень высока. После постановки диагноза следует регулярно обследоваться у врача-нефролога на предмет развития отдаленных осложнений – в первую очередь рака почки. Раннее выявление злокачественного процесса обеспечивает более высокую эффективность его лечения.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Pinterest

LiveJournal

LinkedIn

Одноклассники

Мой мир

E-mail

mukpomup.ru

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой поражение почек тубулоинтерстициального генеза, которое развивается на фоне продолжительного употребления нестероидных противовоспалительных средств.

Причины

Данный вид нефропатии вызван длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. В процессе изучения механизмов развития этого заболевания было установлено, что употребление 1 г фенацетина от 1 до 3 лет практически всегда вызывает поражение мочевыделительной системы. Имеются сведения, указывающие на то, что одновременный прием нескольких видов нестероидных противовоспалительных средств либо их совместный прием с кодеином либо кофеином могут значительно ускорить возникновение дисфункции почек.

Предположительно нефротоксическое действие анальгетических средств обусловлено:

развитием прямого нефротоксического действия, что проявляется нарушением процессов метаболизма в тканях почек и изменением в них микроциркуляции, что сопровождается повреждением одних нейронов с дальнейшей компенсаторной гипертрофией других;

системным воздействием, вызванным постоянным злоупотреблением противовоспалительных средств, что вызывает развитие нарушение формулы крови, поражений желудочно-кишечной системы и печени, что повышает нагрузку на выделительную систему и способствует ускорению развитию нефротической патологии.

Симптомы

На начальных стадиях заболевание может отличаться скрытым течением, на этом этапе нефротическая патология может выявляться только при проведении лабораторного исследования мочи. В этот период у пациентов выявляются экстраренальные симптомы, указывающие на злоупотребления данными лекарственными средствами, проявляющиеся абдоминальными болями, возникновением быстрой утомляемости, бледности кожных покровов и учащенного сердцебиения, возникающего на фоне анемии. Почечная патология возникает в период формирования начальной стадии недостаточности, проявляющейся нарушением диуреза, появлением мышечной слабости, судорог, вызванных электролитными нарушениями. Прогрессирующее развитие негативной симптоматики отмечается на терминальной стадии недуга, обусловленной развитием метаболического ацидоза и остеодистрофии.

Манифестация заболевания проявляется резким развитием гипертермии, появлением макрогематурии, гипертонических кризов, появлением почечных колик, сопровождающихся развитием преходящей острой дисфункции почек. Нефропатия может сопровождаться воспалительным поражением суставов, вызванных отложением на их поверхности кристаллов мочевой кислоты, что сопровождается гиперемией, болезненностью и деформацией мелких суставов верхних и нижних конечностей. Иногда отмечается присоединение вторичной инфекции, вследствие чего довольно часто у таких больных отмечается развитие пиелонефритов, циститов и других заболеваний мочевыделительной системы.

Диагностика

Постановка диагноза проводится с учетом сведений, полученных при разговоре с пациентом, во время которого специалист выясняет причину, длительность приема и дозу препарата. Также для выяснения степени повреждения почечной ткани поможет установить назначение больному общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, пробы Роберта, позволяющей выяснить скорость клубочковой фильтрации и выраженность поражения почечной ткани. Также таким больным назначается ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек.

Лечение

Для достижения максимальной эффективности лечения таким больным рекомендуют полностью отказаться от употребления нестероидных противовоспалительных средств.

При необходимости таким больным может потребоваться назначение гипертензивных средств, препаратов железа, проведение коррекции электролитного баланса.

Профилактика

При необходимости длительного приема нестероидных противовоспалительных лекарственных средств пациент должен систематически проходить обследование у нефролога на предмет выявления скрытых симптомов нефропатии.

www.obozrevatel.com

Анальгетическая нефропатия

Анальгетическая нефропатия

Этот синдром встречается у лиц, злоупотребляющих анальгетиками , в состав которых входит фенацетин в комбинации с аспирином , парацетамолом или кофеином . Риск терминальной стадии ХПН при этом возрастает в 20 раз.

Анальгетическая нефропатия занимает не последнее место среди причин ХПН в Австралии, Швейцарии, Швеции, Бельгии и юго-восточных штатах США.

Характерны некроз почечных сосочков и воспалительные изменения в канальцах и интерстициальной ткани. На ранних стадиях происходит повреждение прямых артериол, снабжающих глубокие слои мозгового вещества почки; это ведет к развитию воспаления в окружающей интерстициальной ткани, а затем - к ишемии, некрозу, фиброзу и обызвествлению сосочков. Преимущественное повреждение почечных сосочков обусловлено десятикратным нарастанием концентрации парацетамола (метаболита фенацетина ) в направлении от коркового вещества к верхушке сосочка. Обильное питье уменьшает этот концентрационный градиент, чем объясняется профилактический эффект введения жидкости животным с экспериментальным некрозом почечных сосочков, вызванным фенацетином . Входящий в состав комбинированных анальгетиков аспирин усугубляет повреждение почек путем разобщения окислительного фосфорилирования в митохондриях и подавления синтеза простагландинов , обладающих выраженным сосудорасширяющим действием на артериальное русло почек.

Анальгетическая нефропатия встречается в 3-5 раз чаще у женщин. Чем выше доза анальгетиков, тем тяжелее поражение почек. Минимальная доза фенацетина в составе комбинированных анальгетиков, вызывающая нефропатию, - 1 г/сут в течение 1-3 лет, или общая доза 2 кг. Функция почек, как правило, ухудшается постепенно, параллельно прогрессированию некроза почечных сосочков и диффузного поражения канальцев и интерстициальной ткани в корковом веществе.

В отдельных случаях при некрозе почечных сосочков возникают гематурия и даже почечная колика из-за отторжения некротизированных сосочков и последующей обструкции мочеточника . Более чем в половине случаев наблюдается постоянная стерильная лейкоцитурия (такая картина должна заставить заподозрить анальгетическую нефропатию), но возможно и сочетание анальгетической нефропатии с острым пиелонефритом . Протеинурия развивается не всегда и не превышает 1 г/сут.

Как правило, из-за повреждения мозгового вещества и сосочков снижается концентрационная способность почек. При присоединении почечного дистальноканальцевого ацидоза возрастает риск нефрокальциноза .

Другая характерная особенность анальгетической нефропатии - выраженная анемия , тяжесть которой не соответствует степени ХПН . При развитии последней экскреторная урография выявляет симметрично сморщенные почки с деформированными чашечками. Патогномоничный симптом некроза почечных сосочков - кольцевидная тень в почечной чашечке: рентгенонегативный отторгнутый сосочек окружен скоплением рентгеноконтрастного вещества.

При УЗИ почек обнаруживают обызвествленные сосочки в виде венца вокруг почечной пазухи. Позднее осложнение злоупотребления анальгетиками - переходноклеточный рак лоханки и мочеточника .

Самое главное в лечении - убедить больного прекратить злоупотребление анальгетиками . На ранних стадиях этого достаточно, чтобы остановить прогрессирование процесса; нередко со временем и функция почек возвращается к норме. Если усилия врача остаются тщетными, болезнь неизбежно прогрессирует до ХПН .

Остается недоказанным, повреждают ли почки анальгетики , состоящие из одного активного вещества. По последним данным, риск терминальной стадии ХПН повышается в 2-3 раза при регулярном приеме парацетамола и, возможно, НПВС , за исключением аспирина . Пока этот вопрос окончательно не решен, у больных, регулярно принимающих парацетамол и НПВС , следует исключать патологию почек.

На фоне уже существующих болезней почек лучше применять аспирин .

Ссылки:

medbiol.ru

Анальгетическая нефропатия | Патологическая анатомия и гематология

анальгетичекая нефропатия

Анальгетическая нефропатия – болезнь связанная с избыточным употреблением нестероидных анальгетиков и характеризуется развитием хронического тубулоинтерстициального нефрита и некроза сосочков почек. Развивается у больных принимающих более2 кгнестероидных анальгетиков в год. В экспериментах удалось получить некроз почечных сосочков при приёме аспирина и фенацетина с небольшим количеством воды. При этом вначале развивается некроз сосочков почек и в дальнейшем тубулоинтерстициальный нефрит. Аспирин повреждает клетки путем торможения сосудорасширяющего действия простагландинов и развития ишемии. Фенацетин повреждает клетки путем окислительных реакций. На вскрытии анальгетическая нефропатия характеризуется следующими изменениями: почки выглядят не изменёнными или несколько уменьшенными в размерах.  В корковом слое участки расширения чередуются с участками западения паренхимы. Западающие участки представляют собой зоны атрофии коркового слоя над некрозами пирамид мозгового слоя. Некроз сосочков почек имеет различные стадии, кальциноза и отторжения. Это отличает эго от некроза при сахарном диабете, при котором все сосочки находятся в одной стадии некроза. Под микроскопом в сосочках определяются очаги некроза, при развитии тяжёлых форм болезни сосочки подвергаются некрозу полностью, и выглядят бесструктурной массой с фокусами дистрофического обызвествления и контурами канальцев. Части сосочком могут слущиваться и выделятся с мочой. В корковом слое определяется атрофия канальцев, интерстициальный фиброз и воспалительная инфильтрация, что является проявлением обструктивной атрофии, вызванной некрозом канальцев в почечных сосочках. Сосуды сосочков и подслизистой оболочки мочевыводящих путей с признаками анальгетической микроангиопатии.

pathanatom.ru

Анальгетическая нефропатия: симптомы, лечение, диагностика

Анальгетическая нефропатия (АН) - это ХТИН, вызванный накоплением в течение жизни большого количества (например, > 2 кг) некоторых анальгетиков.

.

АН изначально была описана в связи с избыточным применением комбинированных анальгетиков, содержащих фенацетин (обычно с аспирином, ацетаминофеном, кодеином и кофеином). Однако несмотря на изъятие фенацетина с рынка, случаи АН продолжались. Результаты исследований по выяснению причины сомнительны, но пришли к выводу, что АН вызывают ацетомифен, аспирин и другие НПВС, хотя механизм ее развития неясен. Вызывают ли АН ингибиторы ЦОГ-2 неизвестно, но эти лекарства потенциально могут быть причиной ОТИН и нефротического синдрома.

АН чаще страдают женщины, и в США АН является причиной 3-5% случаев терминальной стадии болезни почек (13-20% в Австралии и Южной Америке).

Заболевание начинается с почечной недостаточности и обычно не нефротической протеинурии с небольшими изменениями мочевого осадка или стерильной пиурией. Гипертония, анемия и нарушенная концентрация мочи, как правило, появляются после развития почечной недостаточности. Боли в боку и гематурия - признаки папиллярного некроза. Хронические жалобы на мышечно-скелетные боли, головные боли, чувство дискомфорта и диспепсию скорее могут быть связаны с длительным приемом анальгетиков, чем с АН.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза длительного приема анальгетиков и результатов КТ без контрастирования. Выделяют следующие КТ-признаки АН:

  • Уменьшенный размер почек,
  • бугристые контуры, определяемые как по меньшей мере 3 вдавленности на фоне нормального контура почки.
  • Папиллярная кальцификация.

Обнаружение сочетания всех этих признаков имеет чувствительность 85% и специфичность 93% для ранней диагностики, но эти значения чувствительности и специфичности основаны на исследованиях, проводимых, когда было распространено применение фенацетин-содержащих анальгетиков.

Функция почек нормализуется после прекращения приема анальгетиков, за исключением случаев значительного снижения функции почек, при которых оно может прогрессировать до почечной недостаточности. Пациенты С АН подвержены большему риску переходноклеточной карциномы мочеполового тракта.

www.sweli.ru

Лекарственная нефропатия - причины, симптомы, диагностика и лечение

Лекарственная нефропатия — это острое или хроническое поражение почечных гломерул, канальцев, интерстиция, обусловленное приемом медикаментов. Проявляется полиурией, олигоанурией, никтурией, гематурией, болями в пояснице, астеническим, отечным и гипертензивным синдромами. Диагностируется на основании данных общего и биохимического анализов крови, мочи, УЗИ, УЗДГ, КТ, МРТ почек, экскреторной урографии, нефросцинтиграфии, биопсии почечных тканей. Лечение включает детоксикационную терапию, кортикостероиды, лекарственные инфузии, антикоагулянты, антиагреганты, гипотензивные средства, ЗПТ. При стойкой хронической дисфункции требуется трансплантация почки.

Общие сведения

По наблюдениям отечественных и зарубежных специалистов-урологов, в последние годы возрастает частота лекарственных поражений почек, проявляющихся различными вариантами острых и хронических нефропатий. В первую очередь это связано с расширением арсенала медикаментозных средств, применяемых в терапии различных заболеваний, и потенциальной нефротоксичностью большинства препаратов. У 10-11% пациентов с болезнями почек, требующими проведения заместительной терапии, нефрологическая патология связана именно с приемом медикаментов.

В группу повышенного риска входят больные старшей возрастной группы, которые длительно получают поддерживающее комбинированное лечение по поводу хронических соматических заболеваний и подвергаются диагностическим процедурам с применением нефротоксичных лекарственных препаратов. Их доля в числе нефрологических пациентов достигает 66%.

Лекарственная нефропатия

Причины

Лекарственная нефропатия с употреблением фармацевтических и парамедицинских препаратов, обладающих нефротоксическим действием. Обычно предпосылками к развитию поражения почек становятся неконтролируемый прием медикаментов без учета противопоказаний (самолечение), побочные эффекты при необоснованном назначении или неправильном комбинировании лекарственных средств, наследственная предрасположенность, наличие сопутствующей патологии (сахарного диабета, гипертонической болезни, нефрологических заболеваний и пр .). Повреждение почечной ткани могут вызывать:

  • Официнальные лекарственные средства. Ренальная дисфункция возникает при приеме антибактериальных препаратов (пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, тетрациклинов, фторхинолонов, сульфаниламидов, противотуберкулезных средств), анальгетиков, НПВС, диуретиков, барбитуратов, цитостатиков, блокаторов h3-гистаминовых рецепторов, ингибиторов АПФ, фенотиазинов и др. При использовании рентгеновского контраста возможно развитие контраст-индуцированной нефропатии.
  • Вакцины и сыворотки. До 23% случаев лекарственной нефрологической патологии вызвано введением противостолбнячной, противокоревой, антистафилоккоковой сывороток, АДС, АДС-М, АКДС, гоновакцины. Риск поствакцинальных или сывороточных нефропатий возрастает при проведении иммунизации или введении готовых антител пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом, гиперчувствительностью к компонентам иммунопрепарата.
  • Парамедицинские препараты. По данным наблюдений, до 80% населения использует средства нетрадиционной медицины. При этом зачастую недоучитываются вазоконстрикторный, цитопатический, кристаллурический, дисметаболический эффекты лекарственных растений. Как сообщает FDA, до 32% аюрведических препаратов содержат ртуть, мышьяк, свинец, аристолохиевую кислоту, признанную одной из вероятных причин балканской эндемической нефропатии, другие нефротоксичные ингредиенты.

Патогенез

Основой развития лекарственной нефропатии служит сочетание нескольких патогенетических механизмов. Часть медикаментов оказывает прямое повреждающее воздействие, приводящее к первичному повреждению клеток проксимальных канальцев, реабсорбирующих нефротоксичное химическое соединение. Канальцевый эпителий также может разрушаться при преципитации кристаллов на фоне употребления сульфаниламидных препаратов, обструкции миоглобином при рабдомиолизе вследствие приема статинов, ингибиторов моноаминоксидазы, производных фенотиазина, некоторых анестетиков.

Возникающая канальцевая дисфункция провоцирует вторичное нарушение фильтрационной способности. Самостоятельным или усугубляющим деструкцию фактором становятся ишемические изменения тканей, вызванные анафилактическим шоком, тромботической микроангиопатией, ингибированием простагландинов и ренин-ангиотензиновой системы с последующим сосудистым спазмом.

Отдельным звеном патогенеза является повреждение гломерулярных и канальцевых базальных мембран иммунными комплексами, в состав которых в качестве антигена входит принимаемое лекарственное средство или его метаболиты. Гломерулопатия и тубулопатия могут развиться как при осаждении циркулирующих в крови иммунных комплексов, так и при реакции антител на химические вещества, связавшиеся со структурными почечными элементами.

При иммунном механизме возникновения нефропатии ведущей является гиперергическая реакция с нарушением ренальной микроциркуляции, выделением гистамина и других медиаторов воспаления. Длительная ишемия тканей в сочетании с альтерацией клеточных элементов потенцирует коллагеногенез и склероз тканей с замещением функциональных элементов соединительнотканными волокнами.

Классификация

В отечественной урологии принята систематизация клинических форм лекарственных нефропатий на основе патоморфологических изменений почечных тканей с учетом динамики развития заболевания и этиопатогенетических факторов. Такой подход обеспечивает наиболее точное прогнозирование возможных осложнений и исхода, позволяет подобрать оптимальную схему ведения пациента. Выделяют семь основных клинических вариантов медикаментозной нефропатии:

  • Острый некроз канальцев. Представлен симптоматикой острой почечной недостаточности. Связан с повреждением канальцевого эпителия, нарушением реабсорбции, вторичным ухудшением фильтрации. Выявляется у 5-20% больных, принимающих аминогликозидные препараты. Возможен при назначении цефалоспоринов, хинина, ампициллина, введении рентгеновского контраста.
  • Острый кортикальный некроз. Сопровождается клиникой ОПН. Является вторичным состоянием. Развивается на фоне системных изменений, возникших при приеме лекарственных средств. Чаще всего становится результатом анафилактического шока, вызванного иммунизацией при наличии противопоказаний или индивидуальной гиперчувствительностью к фармпрепаратам.
  • Острый интерстициальный нефрит. При тяжелом течении характерна симптоматика ОПН, свидетельствующая о вторичном повреждении гломерул, при стертом преобладает клиника тубулопатии с полиурией. До 72% острых форм интерстициального нефрита имеют лекарственный генез, осложняют прием антибиотиков, сульфаниламидов, ингибиторов протонной помпы, НПВС.
  • Хронический интерстициальный нефрит. Длительное время протекает бессимптомно, у половины пациентов диагностируется на стадии ХПН. Преобладает разрастание межуточной ткани, некроз сосочков, атрофия эпителия канальцев. Провоцируется приемом анальгетиков (анальгетическая нефропатия), ингибиторов кальциневрина, препаратов лития, фитосредств с аристохолиевой кислотой.
  • Острый лекарственный гломерулонефрит. Проявляется нефритическим синдромом. Морфологически при гломерулонефрите превалирует поражение базальных мембран клубочков циркулирующими иммунными комплексами (мембранозный гломерулонефрит). Возникает вследствие дозонезависимой аллергической реакции на прием НПВС, препаратов золота, антибиотиков, диуретиков, противовирусных средств.
  • Хронический гломерулонефрит. Характеризуется выраженным нефротическим синдромом, реже изолированным мочевым синдромом вследствие прогрессирующего аутоиммунного разрушения гломерулярного аппарата, склероза ренальной паренхимы, ХПН. Хронический гломерулонефрит зачастую является исходом острых форм лекарственного нефрита. Развивается при терапии солями ртути, анестетиками.
  • Электролитно-гемодинамические расстройства. Преобладают экстраренальные нарушения (повышение АД, водно-электролитный дисбаланс). При кратковременном поступлении лекарственных средств нефропатия обычно обратима. Как правило, ее формирование обусловлено изменением почечной гемодинамики за счет ингибирования синтеза простагландинов при лечении индометацином.

Более редкими формами медикаментозных нефропатий являются расстройства, вызванные выпадением отдельных ренальных функций. Заболевания этой группы представлены преимущественно дисметаболическими нарушениями вследствие тубулопатий — приобретенными вариантами синдрома Фанкони, несахарного почечного диабета, калийпенической почки.

Симптомы лекарственной нефропатии

Клиническая картина полиморфна и зависит от особенностей патогенеза заболевания. Острые формы обычно развиваются в течение 1-3 недель после начала приема НПВС, антибиотиков, сульфаниламидов, диуретиков, других нефротоксичных препаратов. Острые нефропатии характеризуется интенсивной болью в пояснице, увеличением или резким ограничением суточного количества мочи вплоть до полной задержки. Часть пациентов отмечает наличие крови в моче. Возможны общие симптомы, обусловленные интоксикацией организма азотистыми соединениями: повышение температуры тела, головные боли, слабость, сонливость, бледность кожи и слизистых, тахикардия, жажда, сухость во рту, кожный зуд.

В клинической картине хронических нефропатий превалирует картина нарастающей почечной недостаточности. Характерны утренние отеки лица, которые в последующем распространяются на другие части тела. Часто отмечается полиурия и преобладание ночного диуреза. У некоторых больных развивается стойкая, терапевтически резистентная артериальная гипертензия. При возникновении сопутствующей анемии пациенты жалуются на быструю утомляемость, слабость, головокружения. Кожные покровы и видимые слизистые становятся бледными. Возможно сочетание почечной симптоматики с признаками лекарственных поражений других органов: диспепсией, мышечно-скелетными болями, рецидивирующим стоматитом, нарушением менструальной функции.

Осложнения

Острое токсическое действие медикаментов на клетки клубочков и почечных канальцев приводит к резкому снижению фильтрации с развитием клиники ОПН, которая в 50-70% случаев становится причиной летального исхода. При прогрессировании лекарственной нефропатии происходит гибель большинства нефронов, вследствие чего без лечения у пациента через 3-4 года болезни развивается хроническая почечная недостаточность. Патологические колебания показателей водно-электролитного обмена, возникающие при снижении процессов фильтрации и реабсорбции мочи, могут провоцировать появление или усугубление кардиальной патологии (аритмии, ишемической болезни сердца), нарушение кальциевого обмена с последующим остеопорозом.

Диагностика

При возникновении острой почечной дисфункции, связанной по времени с приемом потенциально нефротоксичных лекарственных средств, постановка диагноза медикаментозной нефропатии обычно не представляет сложностей. Более тщательный диагностический поиск требуется при постепенном нарастании почечной симптоматики у пациента, длительное время принимающего определенный фармацевтический препарат. Для диагностики лекарственных нефропатий рекомендованы лабораторно-инструментальные методы, позволяющие оценить морфологическую структуру и функциональную способность почек:

  • Общий анализ мочи. При разных вариантах патологического состояния в материале может определяться снижение или значительное повышение относительной плотности, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, кристаллы солей. Для оценки реабсорбционной функции канальцев исследование часто дополняют пробой Зимницкого.
  • Биохимический анализ крови. О снижении фильтрационной функции свидетельствует повышение уровней креатинина, мочевой кислоты, мочевины, изменение содержания калия, кальция, натрия, фосфора. Дисбаланс ионов возможен при нарушении их реабсорбции. При протеинурии возникает гипо- и диспротеинемия.
  • Нефрологический комплекс. Определение работоспособности органа базируется на данных о содержании креатинина, мочевины, мочевой кислоты, макроэлементов. Показательным является появление в моче белка, глюкозы, микроальбумина. В качестве дополнительного метода рекомендована геморенальная проба Реберга, тест Сулковича.
  • Сонография. УЗИ почек выявляет увеличение или уменьшение размеров органа, диффузные и очаговые изменения в паренхиме и мозговом веществе. Ультразвуковое сканирование дополняют УЗДГ, позволяющим оценить ренальный кровоток, при необходимости — томографией (МРТ, КТ).
  • Внутривенная урография. По данным о выведении контрастного вещества оцениваются особенности кровоснабжения почек и их функциональная активность. Экскреторная урография может быть дополнена нефросцинтиграфией. Из-за возможного усугубления симптоматики обследование пациентов с ОПН проводится ограниченно.
  • Пункционная биопсия почек. Гистологическое исследование биоматериала дает возможность наиболее точно оценить состояние гломерул, канальцев, интерстициальной ткани, капилляров, артериол. Результаты биопсии почек являются особо ценными для выбора врачебной тактики у больных с хроническими медикаментозными нефропатиями.

В общем анализе крови возможно умеренное ускорение СОЭ, повышение уровня эозинофилов, снижение содержания эритроцитов и гемоглобина. Дифференциальная диагностика проводится с острым и злокачественным гломерулонефритом, нефропатией при подагре, волчанке, аутоиммунных васкулитах, мочекаменной болезнью, туберкулезом почек, идиопатическим интерстициальным нефритом. Кроме уролога или нефролога к консультированию пациента может привлекаться анестезиолог-реаниматолог, токсиколог, ревматолог, иммунолог, фтизиатр, инфекционист, онколог.

Лечение лекарственной нефропатии

Врачебная тактика ведения больных с медикаментозной нефрологической патологией учитывает клинико-морфологическую форму и особенности патогенеза заболевания. В любом случае лечение начинается с отмены лекарственного средства, вызвавшего нефропатию. При острых процессах оправданы методы, направленные на элиминацию повреждающего соединения, — прием антидотов (при наличии), промывание желудка, гемосорбция, плазмаферез, ускорение экскреции (назначение сорбентов, слабительных средств). Терапия проводится с учетом фильтрующей и реабсорбционной функций. В зависимости от клинической ситуации могут применяться:

  • Кортикостероиды. Глюкокортикоидная терапия средними и высокими дозами оправдана при иммунном патогенезе нефропатии, осуществляется для быстрого купирования аутоиммунных и аллергических реакций. Иммуносупрессорный эффект включает уменьшение отека интерстиция, подавление функций макрофагов, ограничение лейкоцитарной миграции в воспаленных тканях, угнетение синтеза медиаторов воспаления и антител. Глюкокортикостероиды эффективно стабилизируют клеточные и лизосомальные мембраны.
  • Симптоматические средства. Почечная дисфункция сопровождается возникновением органных и системных расстройств, требующих экстренной коррекции. Для восстановления водно-электролитного баланса, гемодинамики, микроциркуляции, тканевой перфузии применяется инфузионная терапия с введением коллоидных, кристаллоидных растворов, антиагрегантов, антикоагулянтов. При нарушении ренин-ангиотензиновой регуляции обычно требуется прием антигипертензивных препаратов.
  • Заместительная почечная терапия. Экстраренальное очищение крови назначается для предупреждения тяжелых уремических осложнений при выраженной функциональной недостаточности. Гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация могут проводиться в интермиттирующем режиме до восстановления почечных функций или постоянно при тяжелой ХПН. При хроническом течении медикаментозной нефропатии может потребоваться трансплантация почки.

Прогноз и профилактика

Исход болезни зависит от своевременности лечения и степени повреждения почечной паренхимы. Если при острой нефропатии не происходит необратимых изменений в анатомической структуре органа, прогноз благоприятный. Возникновение массивной деструкции и ОПН при отсутствии адекватной терапии существенно повышает риск летального исхода. У пациентов с хроническими нефрологическими заболеваниями и отягощенным преморбидным фоном зачастую наблюдается стойкое снижение фильтрационных возможностей почек, которое можно несколько замедлить назначением медикаментозной терапии.

Для профилактики лекарственной нефропатии необходима коррекция доз препаратов, которые метаболизируются в почках, в соответствии со значениями клиренса креатинина, отказ от применения нефротоксичных лекарств при наличии факторов риска (пожилой возраст, женский пол, интеркуррентные заболевания, снижение ОЦК), исключение полипрагмазии.

www.krasotaimedicina.ru

симптомы, признаки, виды и лечение

Нефропатия представляет собой заболевание, во время которого поражается клубочковый аппарат и почечные паренхимы и по сути это нарушение функции почек. Этиология заболевания может быть самой разнообразной. Как правило, данная патология формируется и развивается достаточно медленно. Начальные этапы характеризуются отсутствием характерной симптоматики. Поэтому достаточно длительное время человек может даже не подозревать о наличии нефропатии у себя.

А вот на более поздних этапах патология начинает проявляться неспецифической симптоматикой. Первые признаки — человек начинает быстро уставать, чувствует себя ослабленным, испытывает головные боли и постоянную жажду. Далее могут присоединиться и специфические симптомы, которые уже будут указывать на патологический процесс в почках, именно эти симптомы чаще всего заставляют пациента обратиться за квалифицированной помощью и пройти полное обследование, которое в конце концов и выявляет наличие нефропатии. К таким симптомам относятся поясничные боли, которые имеют тупой и ноющий характер.

К признакам можно отнести повышение артериального давления и отечность. Также анализы показывают, что изменяется плотность урины, в ней обнаруживается белок.

При нефропатии в первую очередь страдают фильтрационные способности почек, это может стать причиной развития хронической почечной недостаточности. Кроме того, пациенты, страдающие нарушением функции почек, склонны к инфекционным поражениям почек. Если это происходит, к вышеописанной симптоматике присоединяется и симптоматика данной инфекции, чаще всего – пиелонефрита.

Существует много разновидностей нефропатий. Рассмотрим каждую из них по отдельности.

Нефропатия — почечное заболевание, во время которого поражаются клубочки органа и паренхима

Основные виды и симптомы

Диабетическая нефропатия. Данный вид характеризуется двусторонним поражением органов, которое приводит к утрате ими своих функций. Это происходит в силу причин (патологические эффекты), которые вызывают сахарный диабет. Данная патология является одним из самых серьезных осложнений, к которым может привести диабет, именно диабет определяет дальнейшие прогнозы на развитие диабетической нефропатии.

Диабетическая нефропатия — осложнение сахарного диабета

Примечательно, что диабетическая нефропатия развивается медленно. Симптоматика нарастает постепенно, что в итоге приводит к серьезным изменениям в почках. В зависимости от симптоматики выделяются несколько главных стадий диабетической нефропатии:

  1. Асимптоматическая – клинически никак не проявляется, однако о начале развития патологии могут рассказать показатели анализов – они свидетельствуют о том, что увеличивается скорость клубочковой фильтрации. Также не исключены гипертрофия органов и повышенный почечный кровоток на данной стадии. Микроальбуминовые уровни в урине не выше 30 мг/сут.
  2. Начальных структурных изменений – на этой стадии начинают проявляться первые изменения, происходящие в клубочках почек – утолщаются капиллярные стенки, расширяется мезангиум. Микроальбумин все также не выходит за рамки норм, кровотоки в почках также повышены, клубочковая фильтрация – тоже.
  3. Пренефротическая. На данной стадии повышается уровень микроальбумина до 300 мг/сут., но протеинурия все еще не наблюдается. Кровотоки и фильтрация в клубочках приходят в норму. На этой стадии может иногда повышаться АД.
  4. Нефротическая стадия характеризуется появлением в урине белка, при чем данное явление носит постоянный характер. Кровотоки и фильтрация в клубочках снижаются. АД постоянно повышено. Кроме того, к вышеперечисленной симптоматике присоединяется отечность, анемия, повышение СОЭ, холестерина.
  5. Нефросклеротическая (уремическая) – фильтрационные и концентрационные функции органов резко снижаются, что способствует поднятию в крови уровней креатинина и мочевины. Белок при этом резко снижается, что способствует еще большей отечности. В урине обнаруживается протеинурия, гематурия и цилиндурия. Выраженной становится анемия. АД становится стойким и достигает весьма высоких отметок. В это время в крови обнаруживается высокий уровень глюкозы, а вот в моче сахара не выявляют. Практически всегда эта стадия переходит в хроническую почечную недостаточность.

Первые две стадии ДН особого лечения не требуют, достаточно соблюдать профилактические меры и поддерживать уровни сахара в норме. А вот в начале третьей стадии к профилактическим мерам присоединяется обязательное соблюдение диеты, вводятся ингибиторы АПФ и корректириется дислипидемия. На 4 стадии к данным мерам присоединяется лечение возможной гипокликемии, а на 5 следует следить за уровнями гемоглобина, заниматься профилактикой остеопороза и при необходимости проводить гемодиализ или принимать решении о трансплантации органа.

Нефропатия беременных. Данное состояние является осложнением во время беременности. При чем чаще всего оно развивается во второй половине вынашивания ребенка. Проявляется патология в первую очередь высоким повышением АД. Кроме того, присоединяется протеинурия, нередко сочетающаяся с отечностью. Данное состояние склонно к прогрессированию, что в дальнейшем, без надлежащей врачебной помощи, может закончиться критическим состоянием матери и плода, который она вынашивает. Причины, по которым у женщин может развиться данная патология во время беременности, до настоящего времени до конца не изучены. Однако считается, что в группу риска особенно входят перворожающие, слишком молодые девушки (до 19 лет), кроме того,немалое значение имеют вредные привычки и отягощенные наследственность патологии почек.

При развитии нефропатии беременных, пациентку в срочном порядке госпитализируют. А в больнице доктор принимает решение о дальнейшем лечении.

Токсическая нефропатия. Такой вид развивается вследствие влияния на организм разнообразных ядов. К симптомам относятся поясничные боли по проекции почек, они носят тупой и ноющий характер. Всегда токсическая нефропатия сопровождается отечностью, снижением объема выводимой урины – олигурией или анурией. В некоторых случаях, при особо тяжелых поражениях органов, в урине появляется кровь. Удельный вес мочи увеличивается, в ней появляется белок, азотистые основания. Особы тяжелые случаи характеризуются симптомами острой почечной недостаточности.

Симптомы нефропатии беременных

Лечение всегда направлено на то, чтобы вывести из организма токсины. Достигается это путем форсированного диуреза, промывания желудка, плазмофереза, гемосорбции, гемодиализа и так далее. После этого восстанавливается гомеостаз,и проводятся противошоковые мероприятия.

Наследственная нефропатия. К сожалению, нарушение функции почек, как заболевание, может передаваться по наследству на генном уровне. Протекают такие нефропатии в каждом конкретном случае по-разному. Но всегда имеются общие черты:

  • определение болезни у родственников
  • латентное протекание в течение длительного периода
  • наличие стигмов дисэмбриогенеза
  • сниженная функциональная активность почек.

К главным симптомам можно отнести дизурию, поясничные боли, отечность, кристаллурию.

Семейная нефропатия. Данный вид характеризуется тем, что заболевание обнаруживается сразу у нескольких членов одной семьи. При этом заболевание может быть как однотипным, так и неоднородным, наследственным и не наследственным. Так, семейная нефропатия может возникнуть вследствие заражения родственников нефритогенными штаммами стрептококка. Кстати, в медицине данный термин используют лишь как ориентировочный, когда требует исключение наследственной природы болезни.

Паранеопластическая нефропатия развивается при наличие опухолей, которые могут локализоваться в разных местах. Такая нефропатия является неспецифической реакцией почек. Симптоматика проявляется ревматоидным артритом, дерматомиозитом, тиреодитой. Нефротические синдромы при данном виде нефропатии развиваются достаточно быстро, при этом так же быстро они переходят в хронические почечные недостаточности. Терапия всегда основана на хирургическом вмешательстве.

Тубулоинтерстициальная нефропатия является собирательным понятием, включающим в себя многие почечные болезни, которые протекают при первичном поражении канальцевых структур и интерстиция. Главный вариант проявления такой нефропатии – острые и хронические тубулоинтерстициальные нефриты. Проявляется заболевание постепенно, при этом канальцевые расстройства постоянно прогрессируют.

Анальгетическая нефропатия – разновидность интерстициального нефрита. Особенно к данному синдрому склонны лица, злоупотребляющие анальгетиками, в составе которых парацетамол, кофеин и аспирин. У таких пациентов риск развития ХПН увеличивается в 20 раз. При развитии данного синдрома происходит ухудшение функций почек, возможно развитие некроза органов и диффузное поражение канальцев. Иногда отмечаются гематурия (кровь в моче) и почечные колики. Особенностью заболевания является анемия. Почки постепенно сморщиваются, чашечки – деформируются. Лечение заключается в остановке приема вышеперечисленных анальгетиков. Назначаются витамины и гормоны, переливания крови и строгая диета.

Оксалатная нефропатия характеризуется поражением почек, которое обуславливается нарушениями в обмене веществ. При этом в почках начинают откладываться соли щавелевой кислоты. Последняя, вступая в реакцию с рН и кальцием, образует нерастворимые соли, в последствии ее кристаллы «забивают» почечную ткань и это становится причиной развития почечной недостаточности.

Подагрическая нефропатия

Уратная нефропатия является также серьезным поражением почек, главную роль в котором играют кристаллы мочевой кислоты. Происходит это из-за повышенной продукции мочевой кислоты. В результате чего она концентрируется в моче и крови. Причин у данного состояния много, одно из них — генетические дефекты. При данном виде нефропатии мочевой синдром выражен минимально, наряду с этим развивается гематурия и артериальная гипертензия.

Подагрическая нефропатия развивается при подагре. Лечение в первую очередь должно быть направлено на избавление от основного заболевания – подагры. Далее, если в почках имеются камни, их необходимо обязательно удалить. Далее показано вливание жидкости с мочегонными препаратами, это способствует выведению уратов из урины. Не исключено назначение щелочного раствора, который также способен растворить кристаллы. Общие принципы терапии сводятся к тому, чтобы нормализовать уровень мочевой кислоты, снизить высокое АД, избавить пациента от пиелонефрита.

Балканская (эндемическая) нефропатия встречается только у жителей определенных стран — Сербии, Румынии, Боснии и Герцеговины, Хорватии и Болгарии. Данная патология всегда имеет выраженный семейный характер. По каким причинам развивается данная патология – не выяснено. Начинается она с изменений в канальцах почек, прогрессировать может 20 лет. Главные симптомы – уменьшение почек, снижение их функциональности, прогрессирующая почечная недостаточность. В силу того, что причины данной патологии до конца не изучены, терапевтические меры не разработаны. Однако в ряде случаев помочь способна почечная заместительная терапия.

Гипертоническая нефропатия может стать завершением длительной гипертонии. При этом поражаются мелкие почечные артерии, что в дальнейшем может привести к сморщиванию органа. Длительное время может совершенно никак не проявляться, и пациент предъявляет жалобы только на постоянно повышенное АД. Далее в этому симптому присоединяется уменьшение количества выделяемой урины и отечность. Еще на более поздних стадиях происходит склеротирование артерий органов, часто случаются кризы АД, и могут развиться сосудистые осложнения. Терапевтические меры должны назначаться индивидуально, и в первую очередь они должны стабилизировать АД, улучшить почечную микроциркуляцию, восстановить кровоток и замедлить склеротивание органа.

Миеломная нефропатия проявляется протеинурией и постепенным развитием почечной недостаточности. Классические симптомы нефропатии – отечность, повышения холестерина и так далее – отсутствуют. Сосудистые изменения также не наблюдаются. Однако характерными становятся гипер- и диспротеинемия. Осадок мочи показывает наличие цилиндров. Нередко у пациентов наблюдается острый нефронекроз. При лечении назначаются цитостатические средства, глюкокортикоиды, анаболические стероиды и так далее. А вот почечная недостаточность лечится параллельно традиционными методами.

Мембранозная нефропатия до конца не изучена, ее причины не известны. Однако многие связывают развитие заболевание с приемом некоторых медикаментов, с различными инфекциями или заболеваниями, которые связаны с повреждением защитных свойств организма и даже с раком. При данном заболевании на лице и конечностях постепенно появляются отеки, в моче увеличивается уровень белка, в урине появляется осадок. Но почки функционируют нормально, не нарушена и циркуляция крови в органах. Лечение назначается индивидуально, с учетом форм и стадий заболевания.

Гипертоническая нефропатия — очень важно следить за артериальным давлением

Рефлюкс нефропатия – тяжелейшее состояние, которое формируется из-за пузырно-мочеточникового рефлюкса. Заболевание характеризуется тем, что образовываются фокальные или генерализованные склерозы в паренхимах почек. Терапия назначается дифференцированно, нередко единственным выходом остается оперативное вмешательство.

Контраст индуцированная нефропатия – патологический процесс, которому характерны острые нарушения почечных функций. Развивается в течение двух-трех суток восле введения в сосуды контрастного вещества. При этом в крови отмечается концентрация холестерина.

Паранеопластическая нефропатия является патологическим состоянием, которое возникает как ответ на развитие злокачественных опухолей. На ее развитие прямое влияние оказывают продукты распада опухоли. При этом отмечаются симптомы интоксикации, нарушаются обменные процессы. Большинство исследований показывает, что терапевтические меры (особенно иммуносупрессивная терапия) неэффективны. Главные ставки делаются на лечение самой опухоли, которая и стала причиной данного вида нефропатии. Возможно применения противоотечных препаратов, медикаментов, снижающих давление.

Лекарственная нефропатия, как вы могли догадаться, является результатом приема некоторых медикаментов. Клинически проявляется повышением температуры, сыпью, интоксикациями и признаками нефропатии. Часто на этом фоне в вышеперечисленной симптоматике присоединяются признаки острой или хронической недостаточности почек. Особенность синдрома состоит в том, что его не сопровождают гематурия и гипертензия. Лечение начинается с отмены препаратов, которые повлекли за собой лекарственную нефропатию и назначении медикаментов, способных снять всю симптоматику.

httpv://www.youtube.com/watch?v=JQXojHExpt0

Ишемическая нефропатия – тяжелое состояние, которое развивается при хроническом снижении артериального кровотока в почках. Чаще всего заболевание связываю со стенозом артерии почки. Чаще всего заболеванию подвергаются представители мужской половины, чей возраст – старше 60 лет. В группе риска – пациенты, в анамнезе имеющие сердечно-сосудистые заболевания, гипертонию, алкоголики и курящие. Восстановление почечных функций возможно только посредством операции.


Запишитесь к врачу прямо сейчас и не откладывайте проблему на потом.

tvoyaurologia.ru

что это такое и как ее лечить

Нефропатия – заболевание, при котором поражается паренхима и клубочковый аппарат. В результате этого происходит нарушение работы обоих почек и их строения. Человек часто не знает, что является носителем болезни. Ведь на первых этапах прогрессирования патология никак себя не проявляет, развивается очень медленно. Поэтому нефропатия почек в основном диагностируется случайно, например, во время профилактического осмотра.

Как правило, это всегда вторичная болезнь, так как развивается вследствие различных проблем в организме.

Симптоматика болезни

Нефропатия является коварным заболеванием, так как долгое время не подает никаких признаков своего прогрессирования. На поздних этапах развития патологии человек способен выявить болезнь в результате появления следующих тревожных симптомов:

  • развивается гипертония;
  • появляется отечность;
  • отмечается усталость, быстрая утомляемость;
  • возникает боль в области поясничного отдела спины;
  • в урине обнаруживается наличие белка.

Белок в моче всегда говорит о возникновении проблем с почками. Когда повышенное давление не приходит в норму под действием лекарств, можно точно говорить о развитии нефропатии. Отеки при начале заболевания появляются на лице после сна, с прогрессированием болезни иррадиируют в ноги.

Родителям стоит быть внимательным к состоянию своего ребенка. При нефропатии симптомы болезни у детей более выражены, и патология прогрессирует быстрее, чем у взрослого человека. Поэтому при первых же вышеперечисленных признаках поспешите обратиться за помощью к медику. При отсутствии своевременного лечения развивается почечная недостаточность.

Каким бывает заболевание?

Нефропатия классифицируется по характеру изменений в функциях какого-либо участка нефрона. Но медики чаще разделяют патологию по виду заболевания, которое ее спровоцировало:

  • Диабетическая. Возникает при осложнении сахарного диабета, в основном на самой тяжелой его стадии.
    Гипертоническая. Почки поражаются при артериальной гипертензии.
  • Дисметаболическая. Развивается при повышении содержания солей в моче и нарушении обмена веществ. Подразделяется на фосфатную, уратную, смешанную, оксалатную нефропатию.
  • Токсическая. Возникает из-за поражения почек различными ядами, химикатами, металлами тяжелого характера. Алкогольная, лекарственная, анальгетическая нефропатия входит в это же подраздел.
  • Тубулоинтерстициальная. Приводит к поражению канальцев и паренхимы, возникая вследствие аутоиммунной патологии.
  • Ишемическая нефропатия. Развивается в результате атеросклероза почечных сосудов.
  • Нефропатия во время беременности. Приносит осложнения в течении всего периода и при самих родах.
  • Паранеопластическая. Возникает в результате злокачественного образования, которое развилось вне почки.
  • Рефлюкс-нефропатия. Появляется из-за пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Стоит рассмотреть каждый из видов более детально.

Дисметаболический (обменный) вид

Патология развивается в результате нарушения метаболических процессов в организме больного, что понятно из самого названия болезни. Ее подразделяют на первичную и вторичную. Первая характеризуется нарушением обменных процессов из-за генетической предрасположенности, врожденной патологии. Развитие такого вида нефропатии очень стремительно. Провоцирует мочекаменную болезнь и недостаточность.

Патология встречается довольно редко. Но если в роду есть проблемы с этим органом, будьте насторожены, следите за здоровьем и особо пристально наблюдайте за детьми. Именно детский возраст входит в зону риска заболевания.

Вторичные нефропатии этого вида образуются в результате нарушения обмена веществ. Следствием чего становится появление нерастворимых соединений.

Чтобы обезопасить себя от коварной болезни, необходимо знать причины ее появления:

  • заболевания ЖКТ;
  • наследственная предрасположенность;
  • инфекции мочеполовой системы;
  • неправильное питание;
  • неполное выведение цитратов уриной;
  • обмен мочевой кислоты нарушен;
  • нехватка витамина группы В6;
  • неправильное соотношение в урине микроэлементов (кальций, магний).

Дисметаболическая нефропатия чаще всего диагностируется у подростков и малышей. Ей сопутствуют также лишние килограммы, аллергии, гипотония, вегето-сосудистая дистония.

Диабетический вид

Откуда берется такая нефропатия и что это такое? Многие диабетики страдают от подобной патологии. Пациенты такой категории длительное время не знают, что у них возникло осложнение такого типа. Развиваться без всяких признаков оно может в течение 20 лет. Какие же бывают стадии нефропатии этого вида:

  1. Отсутствие симптомов. Самостоятельно распознать болезнь не удастся, но по анализу мочи легко вычислить наличие белка.
  2. Первые изменения. Происходит увеличение пространства между клетками и утолщение стенок сосудов почек. Ощутимых симптомов нет, но анализ значительно отклонен от нормы.
  3. Преднефротическая стадия. Наблюдается гипертония. Результат анализа мочи показывает повышенную скорость клубочковой фильтрации.
  4. Нефротический этап. В моче появляется белок, давление значительно повышается. По анализам наблюдается анемия, повышенное содержание эритроцитов, мочевины, креатинина.
  5. Нефросклероз. Гипертония прогрессирует, отечность постоянная. В урине выявляется большое количество эритроцитов, белка. Скорость фильтрации понижается, содержание креатинина и мочевины повышается. В урине может наблюдаться кровь. Почки не способны выводить инсулин.

Людям, страдающим от диабета нужно знать все о таком виде нефропатии, чтобы вовремя обратиться к врачу, провести диагностику и лечение.

Нефропатия беременных

Что такое нефропатия у женщин в положении? У беременных патология появляется во второй половине периода вынашивания младенца, характеризуется повышенным давлением и отечностью. При таких симптомах женщине показано срочное обследование. Единственным решением при подтверждении диагноза становятся роды.

Паранеопластический вид

Заболевание развивается из-за образования опухолей в любой области организма. Проявляется ревматоидным артритом, тиреоидитом, дерматомиозитом. Нефропатические симптомы, стремительно развиваясь, быстро переходят в хроническую форму почечной недостаточности. Метод лечения один – операция.

Анальгетический вид

От патологии такого вида страдают люди, употребляющие в неограниченном количестве кофеин, анальгетики, аспирин. Пациенты склонны к развитию хронической недостаточности почек больше других. Анальгетическая нефропатия характеризуется наличием анемии, почечных колик, гематурии. При прогрессировании болезни почки начинают сморщиваться, чашечки – видоизменяться. Для начала лечения исключают анальгетики. Назначают переливание крови, диету, гормоны и витамины.

Гипертонический вид

Характеризует окончание гипертонии. Нередко приводит к сморщиванию органа из-за поражения мелких почечных артерий. Длительный период протекает бессимптомно. Жалобы поступают на постоянно повышенное артериальное давление. Со временем к признакам добавляются отеки, малое количество выделяемой почками жидкости. На поздних сроках болезни возможны кризы АД, сосудистые осложнения.

Лечение назначается сугубо индивидуально для каждого пациента. Направлено на приведение в норму давления, восстановление кровообращения, улучшение микроциркуляции почек.

Ишемический вид

В основном заболеванию подвергаются представители сильного пола, которым уже за 60 лет, а также курильщики, алкоголики, гипертоники и люди, имеющие болезни сердца и сосудов. Патология развивается из-за хронически пониженного артериального кровообращения в почках. Лечение проводится исключительно хирургическим методом.

Диагностика патологии

Общий перечень методик диагностирования нефропатии:

  • биохимические и общие анализы крови, мочи;
  • проба Реберга, Зимницкого;
  • УЗИ почек и их сосудов.

Врачи обязательно должны провести дифференцированный анализ заболевания с другими почечными болезнями. Только после изучения анализов и подтверждения диагноза доктора назначают единственное правильное лечение. Оно позволяет справиться с патологией без вреда для здоровья и без угрозы для жизни человека.

Как лечат нарушение функционирования почек?

При нефропатии лечение зависит от причины ее спровоцировавшей. После полного обследования опытные специалисты подбирают наиболее удачный метод лечения, направленный на первопричинную патологию. Во многих случаях необходимо хирургическое вмешательство.

Лечение нефропатии нередко подбирается на основе выяснения ее типа. Например, анальгетическая нефропатия излечивается посредствам правильного питания, приема гормонов, витаминов, а вот паранеопластическая – только оперативным путем.

Профилактика патологии

Чтобы стабилизировать состояние, необходимо выполнять ряд следующих правил:

  1. Контроль артериального давления.
  2. Питьевой режим.
  3. Правильное питание.
  4. Исключение сахара и жиров животного происхождения.
  5. Употребление пищи, легкой для ЖКТ.
  6. Физическая активность.
  7. Прием витаминов.

Соблюдение несложных рекомендаций поможет нормализовать общее состояние и предотвратить развитие нарушений работы почек.

Правильное питание

Для каждого пациента медики назначают строгую индивидуальную диету. Например, при токсическом типе патологии необходимо перестать употреблять тот или иной препарат. При нефропатии любого вида рекомендуют убрать из рациона соления, острые и копченые блюда. Питание должно быть сбалансированным, содержать как можно больше полезных витаминов и минералов.

Нетрадиционная медицина в борьбе с нарушением функционирования почек

Нефропатия является серьезным заболеванием. Поэтому и лечение ее соответствующее. Бабушкины рецепты помогают в период восстановления. Использовать такие лекарства можно только после консультирования с доктором. Народные средства в виде отваров и настоев способствуют укреплению иммунной системы, предотвращению осложнений патологии, улучшают общее состояние.

Рассмотрим наиболее эффективные рецепты нетрадиционной медицины, которые приводят в норму здоровье и налаживают функционирование организма:

  • Брусника. Возьмите ягоды и сахарный песок в пропорции 1:1. Смешайте, поместите в банку и поставьте в холодильник. Для употребления разбавляйте водой и пейте как компот. Средство улучшает мочевыделение и повышает иммунитет.
  • Арбуз. Заварите кожуру плода и пейте отвар. Хорошо снимает отечность и предупреждает ее.
    Ежевика. Корень растения измельчите, варите в 5 литрах воды, пока половина жидкости не испарится. Принимать трижды в день по 100 грамм.
  • Фенхель. Взять 25 грамм лечебной травы, залить литром воды и кипятить несколько минут. Настоять в течение 10 минут и принимать три раза в сутки по стакану.
  • Очень эффективными являются сборы трав, такие как крапива, спорыш, листья брусники, лапчатка гусиная и шиповник. Хорошо помогает смесь из солодки, листьев березы и травы паслен.

Чем опасна запущенная нефропатия?

Нередко отсутствие лечения патологии приводит к хроническому циститу или пиелонефриту. Самым страшным последствием игнорирования болезни является почечная недостаточность. Существует и ряд других осложнений, угрожающих здоровью человека. Это аритмия сердца, отек легкого, гипертония, анемия. Чтобы избежать таких страшных и необратимых последствий, своевременно обращайтесь к врачу и не пренебрегайте полным обследованием и лечением.

Нефропатия опасна тем, что на первых этапах ее прогрессирования нет никаких симптомов. Это затрудняет ее своевременное диагностирование.

В основном любой вид патологии лечится оперативным путем. При выборе опытного специалиста, соблюдении всех рекомендаций и мер профилактики вполне реально избавиться от болезни и восстановиться полностью.

tvoyapochka.ru

Балканская эндемическая нефропатия - причины, симптомы, диагностика и лечение

Балканская эндемическая нефропатия — это невоспалительное тубулоинтерстициальное поражение почечной паренхимы у людей, проживающих в эндемичных регионах Балкан. Проявляется астеническим синдромом, болями в пояснице, бледностью и медным оттенком кожных покровов, ксантохромией, макрогематурией, полиурией, полидипсией. Диагностируется с помощью общего и биохимического анализов крови, мочи, УЗИ, МРТ, КТ, МСКТ почек, общей и экскреторной урографии, нефросцинтиграфии, гистологического исследования биоптата. Пациентам рекомендована симптоматическая антианемическая, антиишемическая, детоксикационная, заместительная почечная терапия, пересадка почек.

Общие сведения

Впервые балканская эндемическая нефропатия (БЭН) была описана как югославский нефрит в 1942 году. В 1956 году поступили сообщения о выявлении почечной патологии с аналогичной клинической картиной у жителей болгарских и румынских сел. В качестве самостоятельной нозологической единицы БЭН была признана экспертами ВОЗ в 1964 году. Большинство случаев невоспалительного тубулоинтерстициального нефрита зарегистрировано у жителей сельских районов стран Балканского полуострова (Болгарии, Боснии и Герцеговины, Румынии, Сербии, Словении, Хорватии), расположенных на притоках Дуная. Заболеваемость в очагах достигает 30-33%. Все эндемичные территории находятся на равнинах в окружении холмов или в поречьях, чередуются с неэндемичными регионами. Основной контингент пациентов составляют 30-60-летние сельские жители. До 40-45 лет женщины страдают вдвое чаще мужчин, позднее это различие выравнивается. У жителей городов, детей и подростков заболевание обычно не выявляется. При раннем выезде эмигранты из балканских стран заболевают редко. У иммигрантов БЭН может развиться через 15-20 лет проживания в очаге.

Балканская эндемическая нефропатия

Причины

Этиология заболевания окончательно не установлена. Специалистами в сфере урологии и нефрологии разрабатывается несколько теорий происхождения патологии, каждая из которых частично подтверждается статистическими данными и результатами наблюдений. Для окончательного установления причин поражения почек у жителей балканского региона требуется проведение более масштабных исследований. Предположительно этиологическими факторами эндемической нефропатии могут быть:

  • Инфекционные агенты. По мнению авторов вирусной и прионной теорий возникновения балканской тубулоинтерстициальной нефропатии, хроническое прогредиентное течение с длительным бессимптомным периодом соответствует признакам медленной инфекции. Косвенным подтверждением инфекционного генеза заболевания является выделение цитопатогенных агентов из биологических субстратов пациентов и возможность заражения лабораторных животных (морских свинок, крыс). Возбудитель БЭН пока не установлен, однако уже полностью исключена роль бактерий в развитии эндемической формы нефропатии.
  • Нефротоксичные микотоксины. Достаточно убедительна теория, согласно которой эндемическая балканская нефропатия является хроническим охратоксикозом. В качестве основного нефротоксина рассматривается охратоксин А, который продуцируется некоторыми плесневыми грибами и попадает в организм человека с мучными изделиями из контаминированного зерна. Основные аргументы в пользу микотоксического происхождения заболевания — выявление у жителей эндемичных районов повышенной концентрации охратоксина в крови и сходство патоморфологических изменений с нефрологической патологией у животных, страдающих охратоксикозом.
  • Аристолоховая кислота. Теория американских ученых связывает развитие балканской нефропатии с употреблением продуктов, загрязненных семенами ломоносовидного кирказона. В этом сорняке, массово поражающем пшеничные поля эндемичных территорий, содержится аристолоховая кислота, обладающая канцерогенными и нефротоксичными свойствами. В подтверждение теории использованы данные о развитии «травяной китайской нефропатии» у бельгийских пациенток, принимавших растительные препараты с кирказоном. Теория не объясняет отсутствие эндемии в других регионах, где распространено это растение.
  • Плиоценные лигниты. На большинстве эндемичных территорий выявлены залежи плиоценовых лигнитов — самой молодой разновидности бурого угля на Балканах. В их состав входят ароматические амины, провоцирующие возникновение уроэпителиального рака. Поскольку такие лигниты имеют рыхлую структуру, они легко размываются водой и попадают в питьевые колодцы ферм и сельских поселений. Частое развитие плоскоклеточного рака мочеточников и лоханок в балканских регионах с высокой заболеваемостью нефропатией косвенно подтверждает общность этиологии этих заболеваний, однако лигниты выявлены не во всех эндемичных районах.
  • Генетический фактор. Поскольку эндемический вариант нефропатии часто имеет семейный характер, некоторые исследователи высказывают идеи о роли наследственной предрасположенности. По их мнению, наследуемая мутация повышает чувствительность почечной мезенхимы к действию нефротоксичных модифицирующих факторов. Не исключено, что БЭН является результатом дизэмбриогенетических нарушений, приводящих к уменьшению количества нефронов и снижению функционального резерва почек. Аргументом в пользу генетической теории стало выявление у пациентов изменений в 3-й хромосоме.

Отдельно изучается роль экологических факторов в возникновении эндемической ренальной патологии. В образцах грунта, питьевой воды, местных продуктов питания определяются повышенные концентрации некоторых ионов, оказывающих нефротоксичный эффект (ванадия, кадмия, марганца, меди, свинца, хрома и др.), часть из которых в большом количестве обнаруживается в биологических тканях погибших больных. Механизм развития нефропатии при дисбалансе минералов и их опасные комбинации пока не установлены. Кроме того, некоторые урологи-практики рассматривают БЭН как вариант первичного амилоидоза.

Патогенез

Хотя механизм развития балканской эндемической тубулоинтерстициальной нефропатии все еще уточняется, ученым удалось составить достаточно полную картину патоморфологических изменений, происходящих в почках. Толчком к возникновению расстройства вероятнее всего становится экспрессия мутировавшего гена или модификация ДНК под влиянием длительного действия возможного провоцирующего фактора (охратоксина А, аристолоховой кислоты, вируса, приона, ароматических аминов и др.). Существенную роль в формировании склеротических процессов могут играть аутоиммунные механизмы.

Первыми обычно поражаются нефроны: утолщается их базальная мембрана, расширяется мезангий клубочков. Одновременно появляются гидропические дистрофические изменения в эпителии проксимальных канальцев, которые впоследствии усугубляются утолщением, гиалинизацией, расслоением базальной мембраны. Активное разрастание межуточной соединительной ткани приводит к развитию внеклеточного и периваскулярного склероза, усиливающегося за счет ишемии почечной паренхимы на фоне утолщения стенок сосудов, фиброза их интимы и асимметричного сужения просвета. Процессы фиброза, склероза, гиалинизации стромы, атрофии большинства проксимальных канальцев и части гломерул завершаются тяжелым нефросклерозом с уменьшением размеров почек в 2,5-4 раза до 40-70 г.

Симптомы

Симптоматика нарастает медленно, на начальных этапах отличается неспецифичностью. Обычно пациенты с балканской нефропатией отмечают слабость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, незначительную болезненность в поясничной области. В последующем дискомфортные ощущения усиливаются, периоды тяжести и тупой боли в пояснице сменяются болевыми приступами. Кожа становится бледной, иногда с медным оттенком, на ладонях и подошвах постепенно желтеет. По мере прогрессирования нефропатии появляются непереносимость физических нагрузок, жажда, увеличение диуреза, сухость и недостаточный тургор кожных покровов. Возможно покраснение мочи за счет присутствия эритроцитов (макрогематурия). Отеки наблюдаются крайне редко. У 20% больных развивается артериальная гипертензия.

Осложнения

Из-за раннего нарушения синтеза эритропоэтина эндемическая нефропатия еще на доклинических стадиях осложняется нормо- или гипохромной анемией, приводящей к гипоксии мозга, миокарда, других органов и тканей. Жители балканского региона, страдающие поражением почек, в 100 раз чаще, чем проживающие на других территориях, заболевают высокодифференцированным переходноклеточным раком лоханок и мочеточников. Это злокачественное новообразование выявляется почти у 40% пациентов с БЭН, причем у 10% больных опухолевый процесс является двухсторонним. При присоединении инфекции возможно возникновение пиелонефрита. В части случаев развивается нефролитиаз. Исходом балканской нефропатии становится тяжелая почечная недостаточность, приводящая к гибели от уремии с токсическими полиорганными расстройствами.

Диагностика

При постановке диагноза учитывают длительность проживания в эндемичном районе, динамику нарастания клинической картины, данные лабораторно-инструментального обследования. Диагностический поиск направлен как на верификацию заболевания, так и на оценку функциональной состоятельности канальцевого аппарата. Диагностика балканской эндемической нефропатии на латентной стадии заболевания обычно затруднена. У таких пациентов существенно повышается значимость географического критерия. Наиболее информативными методами исследований являются:

  • Общий анализ мочи. Характерно уменьшение удельного веса мочи ниже 1003, канальцевая протеинурия до 1 г/сут с выделением преимущественно низкомолекулярного β2-микроглобулина, а на поздних стадиях — α1-, α2-, β-, γ-глобулинов, микрогематурия. В собранном материале часто определяется глюкоза.
  • Общий анализ крови. Ранним диагностическим признаком БЭН является анемия. У пациентов уменьшается общий уровень эритроцитов, гемоглобина, при гипохромном нарушении кроветворения снижается цветной показатель (ЦП). Содержание лейкоцитов, соотношение их видов, СОЭ обычно не изменены.
  • Биохимический анализ крови. Недостаточность фильтрующей функции гломерул выявляется на поздней стадии нефропатии. Повышается сывороточная концентрация креатинина, мочевой кислоты, азота мочевины, макроэлементов. Нарушение ренальной фильтрации подтверждается пробой Реберга.
  • Нефрологический комплекс. Уже на доазотемической стадии БЭН увеличивается уровень экскреции с мочой аминокислот, нарушается выделение аммония, мочевой кислоты. При развитии почечной недостаточности изменяется содержание в моче креатинина, мочевины, калия, натрия, кальция, фосфора.
  • УЗИ почек. Эхографическое исследование более показательно на терминальных этапах эндемической нефропатии: почки симметрично уменьшены в размерах, имеют однородную структуру, не содержат кальцинатов. При необходимости УЗИ может дополняться обзорной рентгенографией, КТ, МСКТ, МРТ почек.
  • Гистология почечного биоптата. В полученном материале определяются признаки дистрофии и атрофии проксимальных канальцев, отека межуточной ткани и эндотелия капилляров стромы, выявляются единичные макрофаги. На поздних этапах превалирует морфологическая картина тубулоинтерстициального склероза.

Для оценки фильтрующей способности почек может проводиться экскреторная урография, нефросцинтиграфия. Эндемическую балканскую нефропатию дифференцируют с хроническим гломерулонефритом, пиелонефритом, анальгетической лекарственной нефропатией, цистинозом, интоксикационной нефропатией вследствие отравления ртутью, солями свинца, кадмия. По показаниям уролог или нефролог привлекают к осмотру пациента онколога, токсиколога, терапевта.

Лечение балканской эндемической нефропатии

Этиотропная терапия заболевания не предложена. Врачебная тактика направлена на коррекцию симптомов, нефропротекцию, уменьшение прогредиентности БЭН. Для снижения нагрузки на почки рекомендован отказ от тяжелой физической работы, достаточный отдых, ограничение потребления соли, белковых продуктов, воды (с учетом стадии балканской нефропатии). В зависимости от выраженности клинических проявлений и наличия осложнений проводится симптоматическая терапия, включающая:

  • Противоанемические средства. Для стимуляции кроветворения могут применяться препараты железа, фолиевая кислота, эритропоэтины, анаболические стероиды. Больным с выраженной анемией иногда переливают эритроцитарную массу.
  • Антикоагулянты и антиагреганты. Улучшение реологических свойств крови и ренального кровотока позволяет уменьшить ишемию и несколько затормозить фиброз. В терминальных стадиях медикаменты данной группы не применяются из-за усиления кровоточивости.
  • Детоксикация. На начальном этапе используются энтеросорбенты, противоазотемические фитопрепараты. При нарастании почечной недостаточности пациентов переводят на заместительную терапию (гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрацию и др.).
  • Пересадка почки. Трансплантация донорской почки — радикальный метод лечения балканской нефропатии на терминальных стадиях. По результатам наблюдений, случаев рецидива заболевания в трансплантированной почке не отмечалось.

Прогноз и профилактика

Патологические процессы в почках, возникающие при эндемической нефропатии, необратимы и при отсутствии медицинской помощи приводят к смерти в течение 5-10 лет с момента появления клинических симптомов заболевания. Около половины пациентов умирают в первые 2 года после диагностики БЭН. Из-за неясности этиопатогенеза профилактика затруднена. В качестве возможных мер, предупреждающих развитие уропатологии, предлагается как можно более раннее отселение жителей эндемических очагов на другие территории, исключение близкородственных браков представителей семей, у которых выявлялась балканская нефропатия. Возможную положительную роль может сыграть улучшение экологической обстановки: качественная фильтрация воды, борьба с ломоносовидным кирказоном, грибковым поражением зерновых культур, контроль загрязненности продуктов питания охратоксином А. Вторичная профилактика направлена на скрининговый урологический контроль контингентов из группы риска.

www.krasotaimedicina.ru


Смотрите также