Свищ прямой кишки что это такое

Особенности послеоперационного периода: диета

Обычно уже через несколько часов после операции пациенту разрешают пить жидкость. По мере отхождения от наркоза возможно возникновение дискомфорта и достаточно интенсивных болезненных ощущений. Поэтому в течение первых трех суток пациенту назначают обезболивающие препараты.

На место операционной раны накладывают повязку, в анальное отверстие вводят газоотводную трубку и гемостатическую губку. Их удаляют через сутки после операции во время первой перевязки. Перевязки достаточно болезненны, для облегчения процедуры больному назначают обработку местными обезболивающими препаратами (мазями, гелями). В этот период врач должен тщательно следить за процессом заживления, важно, чтобы края раны не слипались и в ней не образовывались недренируемые карманы.

Если проводилось удаление сложных свищей, то через неделю после операции понадобится перевязка под анестезией. Во время нее делают глубокую ревизию раны и затягивают лигатуру. Для быстрого заживления раны и уменьшения неприятных ощущений врач может назначить сидячие ванночки с отваром ромашки или слабым раствором марганцовки.

В первые двое суток после операции больному назначается специальная жидкая диета (кефир, вода, немного вареного риса). Это делается для того, чтобы у больного несколько дней после оперативного вмешательства не было дефекации. В отсутствии стула послеоперационная рана не будет инфицироваться каловыми массами, и процесс заживления пойдет быстрее.

В послеоперационном периоде пациенту важно соблюдать правильную и сбалансированную диету, питание должно быть дробным, есть нужно небольшими порциями 5-6 раз в день. Из рациона исключаются жирные, жареные, острые, маринованные блюда, копчености, пряности, газированная вода. Следует отдавать предпочтение продуктам с большим содержанием клетчатки (овощи, фрукты), включить в меню каши, зерновой хлеб, кисломолочные продукты и пить больше жидкости.

Это поможет добиться мягкого стула и наладить работу кишечника. Следует избегать запоров и при необходимости принимать слабительные препараты.
После выписки из стационара пациенту нужно быть особенно внимательным к собственному самочувствию и незамедлительно обратиться к врачу при возникновении следующих симптомов:

1. Резкое повышение температуры.
2. Постоянные боли в области живота.
3. Недержание кала, избыточное газообразование.
4. Болезненная дефекация или мочеиспускание.
5. Появление из заднего прохода гнойных или кровянистых выделений.

Эти проявления указывают на развитие осложнений, необходимо не затягивать обращение к специалисту и не заниматься самолечением. При отсутствии осложнений пациент через две-три недели может вернуться к обычной жизни. Полное восстановление и заживление ран происходит через шесть недель после операции.

При выписке из стационара обязательно обсудите с врачом, когда придти на прием для контрольного обследования.

Отзывы

Светлана К. 35 лет:

Свищ образовался в результате перенесенного парапроктита. Сначала на коже появилось что-то вроде фурункула, который вскрылся сам собой. Но чем я только не прикладывала, ранка не заживала, постоянно выделялся гной и сукровица. Долго стеснялась идти к врачу, но когда гной уже просто стал литься постоянно, все-таки решилась. Обнаружили свищ прямой кишки – очень неприятное и болезненное состояние. Когда сделали операцию, неделю не могла ни сесть, ни встать. Но благополучно вылечилась и теперь, надеюсь, такого не повториться. На коже остался лишь маленький след от швов.

Геннадий Р. 49 лет:

Мне делали иссечение свища в просвет прямой кишки под общим наркозом. В больнице находился 7 дней, и когда сняли швы, поехал домой с подробными рекомендациями врача. Но, скажу честно, не все рекомендации выполнял, решил, что рана уже зажила, и беспокоиться не стоит. Через какое-то время стал замечать, что в стуле присутствуют гнойные выделения, похожие на те, что были до операции. Побежал сразу к врачу, и вовремя – удалось избежать рецидива. Пролечился антибиотиками, свечами, диетой, и все пришло в норму, поэтому помните, что послеоперационный период очень важен в процессе восстановления и соблюдайте рекомендации обязательно.

Народные средства

В период реабилитации для заживления раны часто используются сидячие ванночки и спринцевания. Ванночки можно готовить с отварами лечебных трав:

• ромашки;
• тысячелистника;
• календулы;
• зверобоя.

Можно готовить для ванночек и раствор морской соли (на 5 л — 1 ст. ложка). Сидеть в них нужно не менее 15 минут. Те же отвары применяются и для спринцевания. 

Возможные осложнения

При длительном течении свищ прямой кишки может вызывать:

1. В некоторых случаях воспалительные и некротические процессы, происходящие в параректальной области, вызывают разрастание соединительной ткани (т. е. рубцевание) и сужение анального канала.
2. Деформирование анального сфинктера и изменение состояния мышц, окружающих эту анатомическую область. В результате у больного развивается недостаточность сфинктера прямой кишки.
3. Самым тяжелым осложнением свища прямой кишки может становиться раковая опухоль этой части кишечника.

Профилактика

Для профилактики свищей и парапроктитов необходимо следующее:

• умеренно употреблять различные острые блюда, соусы, алкоголь;
• избегать консервированных продуктов;
• проводить профилактику запоров;
• избегать перенапряжения.

Для профилактики запоров необходимо употреблять ежедневно полторы-две ложки молотых отрубей. А также включайте в рацион больше продуктов, богатых пищевой клетчаткой – фрукты, овощи, овсяную крупу, и пить не менее 2 литров воды.

Прогноз

Интрасфинктерные и невысокие транссфинктерные свищи прямой кишки обычно поддаются стойкому излечению и не влекут за собой серьезных осложнений. Глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи часто рецидивируют.

Длительно существующие свищи, осложненные рубцеванием стенки прямой кишки и гнойными затеками, могут сопровождаться вторичными функциональными изменениями.

К какому врачу обратиться

При появлении болей в области ануса и выделений гнойного или сукровичного характера следует обратиться к проктологу.

После выполнения осмотра и опроса пациента для уточнения диагноза врач назначит ряд лабораторных и инструментальных исследований; зондирование свищевого хода с контрастными тестами, аноскопию, ректороманоскопию, УЗИ, КТ и пр.

При подозрении на туберкулез или сифилис больному необходимы консультации фтизиатра или венеролога.

doctor-365.net

Свищ прямой кишки виды причины симптомы диагностика лечение профилактика

Фистула – это свищ прямой кишки (образование возникающее в клетчатке прямого кишечника, которое проходит по окружающей ткани). Свищи бывают внешними и внутренними. Внешняя фистула локализуется внутри с выходом в анальный просвет на кожу промежья. Внутренняя – образовывает соединения полых органов изнутри организма.

При лечении свищей анального канала чаще прибегают к хирургической терапии, механическому или химическому очищению полостей. Можно ли устранить свищ от прямой кишки медикаментами или народными средствами? Такое лечение не эффективно, лекарственные и нетрадиционные средства можно применять в терапии устранения свища, как вспомогательные методы (ускорить регенерацию, восстановить целостность тканей). Помимо операций по иссечению фистулы медики используют малоинвазивное вмешательство.

Виды заболевания

Классификация образовавшихся свищей прямой кишки подразделяется по видам, происхождению, стадии патологии. Самостоятельная диагностика не даст результатов, необходимо исследование профессионалов.

Свищи встречаются нескольких разновидностей:

• полное образование с двумя отверстиями, по направлению внутрь и наружу;
• неполное образование с одним отверстием;
• сложное образование с множеством отверстий.

Классификация патологии кишечных свищей по локализации от сфинктера:

1. Интрасфинктерный свищ из прямой кишки затрагивает часть тканей сфинктера.
2. Свищ экстарсфинктерный в кишечнике – внутреннее образование, тяжело диагностируется и тяжело лечится.
3. Трансфинктерный образовавшийся свищ прямой кишки проходит по передней стенке кишечника и сфинктеру.

Свищ при геморрое распознается по четырем степеням формирования патологического процесса. Это обусловлено степенью загноения, тяжестью прямокишечной патологии. Наружные геморройные кишечные свищи появляются у пациентов, как осложнение затянувшегося геморроя.

Причины

Свищ прямой кишки и причины возникновения:

1. Инфицирование оболочной и окружающей ткани кишечника – изначально происходит воспаление в жировой ткани (парапроктит), что приводит к скапливанию гнойного содержимого. После прорывания гнойников, остаются каналы, которые называются свищами. Свищи могут зарубцеваться или дальше воспаляться, скапливая гной.
   Проктологи утверждают, что свищ внутри толстой кишки образовывается из-за парапроктита в острой форме. При проникновении инфекции в глубокие слои стенок прямого кишечника и окружающей клетчатки провоцируется периректальный абсцесс. После его вскрытия формируется свищевое образование. Фистула может проявиться из-за несвоевременного посещения проктолога и проведения терапии, а также по причине проведения нерадикальной методики парапроктита.
2. Несформированные образования кишечные свищи могут появляться как осложнение после оперативной помощи или как посттравматическое явление. К примеру, у женщин из-за соединения влагалища с прямым кишечником образовываются фистулы. Так в процессе родовой деятельности могут случиться разрывы (тазовое предлежание плода, затяжные роды, травмы родового пути), травмирование тканей может сказаться свищевыми образованиями.
3. Неправильно подобранная терапия.
4. Дивертикулит.
5. Хламидиоз.
6. Туберкулез прямого кишечника.
7. СПИД.
8. Сифилис.

Для определения схемы терапии необходимо провести исследование чтобы найти причину возникновения свищевых образований.

Симптомы

Наружные внутренние кишечные свищи имеют выраженную симптоматику. Симптомы образовавшегося свища прямой кишки игнорировать нельзя, так как патология в редких случаях может самостоятельно рассосаться. Чаще всего пациентам требуется свищ иссекать в кишечнике.

Свищи прямой кишки имеют симптомы болей, отторжений из анального канала со следами крови. У больных ощущается физическое и моральное недомогание, требуется частая замена нательного и постельного белья, ношение каждодневных прокладок. Из-за выделяемого экссудата у пациентов в промежье постоянно зудит и жжет. Свищ на попе выражается нарастающей симптоматикой боли при кашле, чихании или опорожнении кишечника.

С ремиссией симптомы проходят, и человек снова откладывает поход к врачу. С каждым обострением болевой синдром начинается заново.

При длительном течении болезни у пациентов наблюдаются дополнительные симптомы:

• из кишки отделяется гной;
• слабость;
• каловые недержания;
• мигрень;
• плохой сон;
• рубцевания;
• кишечная деформация, видоизменение сфинктера;
• слабое либидо.

При возникновении признаков свищевых образований рекомендуется безотлагательная консультация проктолога. Дело в том, что свищи не получается удалить без операции, но чем раньше пациент обратиться за помощью, тем легче хирургу справиться со свищем без проявления пост операционных осложнений.

Диагностика

На осмотре у проктолога пациента опрашивают на предмет жалоб и характерности симптомов. Как выглядит образовавшийся свищ заднего прохода? Как отличить свищ от воспалившегося геморроя? Наружные образования кишечные свищи диагностируются визуально. Осматривая анальное отверстие проктолог выявляет одну или несколько дырочек в кожных покровах. Если на них надавить, то выступит гной.

Внутренний свищ внутри прямой кишки выявляется при ректальном осмотре пальцами. В дополнение к ректальному осмотру врач назначает ряд других диагностических мероприятий, которые помогают выявить патологию на любой стадии, а также распознать еще несформированные внутренние кишечные свищи:

• кровь на биохимию;
• общее тестирование крови и урины;
• кал на скрытую плазму.

Инструментальное исследование:

1. Фистулография – введение специального контрастного вещества в анальное отверстие, после чего делается снимок. По снимку можно распознать фистулу, локализацию полости с гноем. Данный осмотр, является обязательной процедурой перед оперативным вмешательством.
2. Ректороманоскопия – эндоскопический осмотр прямого кишечника с применением трубки, которая вводится в анальное отверстие. В ходе исследования специалист может визуально осмотреть слизистые ткани прямого кишечника, взять биопсию для дифференцирования свищей от новообразований.
3. Ультрасонография – тестирование клетчатки.

Лечение

Наружные образования кишечные свищи перед хирургическим вмешательством лечат антибиотическими медикаментами, обезболивающими и заживляющими средствами местного применения. Благодаря медикаментозной терапии больному облегчают состояние, перед проведением операции также назначается физиотерапия. Это необходимо для предупреждения осложнений в восстановительном периоде. Лечение свищей прямой кишки невозможно без операции, потому не стоит прибегать к народным и медикаментозным методам. Нельзя терять ни дня на бесполезные эксперименты со своим здоровьем.

Основная терапия свищей прямокишечного органа, это хирургическая помощь. Единственное решение справиться с проблемой – это иссечение свища с последующей чисткой и дренированием. При ремиссии операция не проводится, так канальцы свищей закупорены и нет четкого ориентира. В таком периоде течения патологии хирург не может до конца удалить свищ в прямом кишечнике, а при выполнении манипуляции еще и повредит околосвищевую здоровую ткань, что нежелательно.

Оперативная методика выбирается с учетом разновидности свищевого образования, его локализации, стадии рубцеваний, присутствия гнойниковых мешков или инфильтратов в параректальной слизистой. Проктологу необходимо проделать операцию на прямой кишке, если необходимо, то вскрыть карманы гнойниковых мешочков, выполнить дренирование, ушить сфинктер, перекрыть внутренние ходы свища слизисто-мешочным фрагментом.

Весь ход работы с необходимыми действиями назначается в индивидуальном порядке с учетом особенностей течения патологии и организма пациента. Свищи иссекаются в условиях стационара под общим наркозом. После проведения хирургической манипуляции, пациента наблюдают не менее 7 дней в стационаре подконтрольно врачам.

После операции

Когда операция прошла по удалению свища прямой кишки, больным следует воздержаться от дефекаций в течении 5 дней. Для этого специалисты назначают бесшлаковую диету. Если перистальтика усиленная, то врач может назначить Норсульфазол или Левомецитин перорально.

Свищ прямой кишки требует лечение после операции. Первую перевязку делают через трое суток после хирургического вмешательства. Процедура достаточно болезненная, поэтому во время перевязочного сеанса используют обезболивающие средства. После иссечения свища внутри прямой кишки ставится тампон.

Во время перевязки его смачивают перекисью и вынимают, рана обрабатывается перекисью , антисептическими средствами и заполняется свежим тампоном с мазью. Для этих целей подходит Левомиколь или мазь Вишневского. В прямой кишечник также вводится мазь. На четвертый день в прямой кишечник разрешается вводить суппозитории на основе красавки или новокаина.

Если на пятые сутки стул так и не пришел, больному проводят клизмирование (очистительное). В рационе разрешается употреблять манную кашу, сваренную на воде, бульон, котлеты, парового приготовления, отварную рыбу. Жидкость разрешена в неограниченном количестве. Блюда должны быть недосоленными, без приправ.

Через трое суток, диету разрешается расширить, добавив пюре варенных овощей (картофель, свекла), кисломолочную продукцию, пюре из фруктовых плодов, яблоки, запеченные. Запрещено употребление сырых овощей, фруктов, бобовых, газированных напитков, алкоголя.

После каждой дефекации врачи рекомендуют делать ванночки (сидячие) с антисептическими растворами фуроцилина, хлоргексидина или мирамистина. Если имеются наружные швы на коже, их обычно извлекают через неделю после операции. Операция проводимая на свище прямой кишки требует двух-трехнедельного восстановления. Через 14-21 день раны полностью заживают. На протяжении двух или трех месяцем пациенты наблюдают незначительное недержание газа с жидким калом (врач об этом предупреждает до хирургического лечения).Чтобы натренировать сфинктер назначается специальная лечебная гимнастика.

Профилактика

Чтобы не допустить образование свищей необходимо придерживаться врачебных рекомендаций. Любая болезнь проще предотвращается, нежели лечится. Во избежание возникновения патологической проблемы существует ряд профилактических мероприятий.

В первую очередь, больные с геморроем, парапроктитом или другими заболевания аноректальной зоны должны вовремя провести обследование, получить назначение врача и с точностью его выполнять. При наличии беспокоящей симптоматики прямокишечных болезней нельзя их игнорировать. Своевременное лечение, поможет предупредить операционные мероприятия по иссечению образований, а также не допустить тяжелых осложнений.

В целях профилактики также необходимо правильно питаться, не допускать запоров, вести активный образ жизни, находить время для физических упражнений. Особенно это касается людей, у которых сидячая работа.

proctoinfo.ru

почему возникает и как лучше лечить

Любое заболевание, несмотря на кажущуюся незначительность, требует тщательного пролечивания для предупреждения возникновения осложнений. В немалой степени это относится к болезням ЖКТ, особенно – кишечника. Например, не до конца вылеченный парапроктит в большинстве случаев приводит к возникновению такой патологии, как свищ прямой кишки. Заболевание не поддается консервативному лечению и требует хирургического вмешательства.

Итак, какие факторы провоцируют возникновение данной патологии, можно ли лечить ее народными средствами и как предотвратить появление такой болезни?

Что это

Свищ прямой кишки – последствие хронического парапроктита, при котором возникает изъязвление тканей прямой кишки и образование свища, канал которого выходит наружу рядом с анальным отверстием.

Под воздействием неблагоприятных факторов происходит разрушение не только тканей прямой кишки, но и близлежащей клетчатки. Поэтому возможно возникновение выходного отверстия рядом, впереди или позади анального отверстия.

Различают несколько видов свищей:

• Полные. В данном случае входное отверстие свища расположено в прямой кишке, а выходное – рядом с анальным отверстием. Во время обследований при подаче специального маркера через прямую кишку происходит вытекание жидкости из выходного отверстия.
• Неполные. Свищ прямой кишки имеет входное отверстие, но не имеет выходного. В данном случае секрет и гнойные выделения скапливаются в канале. В итоге происходит прорыв гнойного содержимого и излитие наружу. Часто больные не подозревают наличие подобной патологии и узнают о ней только тогда, когда происходит его самопроизвольное вскрытие.

Также существует несколько форм свищей по типу образования:

• Транссфинктерный. Самый распространенный тип. Характеризуется разветвленной системой каналов, наличием нагноений и большого количества рубцовой ткани вокруг свища. Располагается возле сфинктера, выход находится непосредственно рядом с анальным отверстием.
• Интрасфинктерный. Характеризуется небольшим количеством рубцовой ткани вокруг, канал свища прямой, выход находится недалеко от анального отверстия, а вход – в любой части прямой кишки.
• Экстрасфинктеральный. В данном случае параректальный свищ имеет изогнутый канал, который огибает сфинктер. Характеризуется наличием многочисленных рубцов и гнойников.

Различают 4 степени сложности, которые могут быть у данной патологии:

• 1-я. Свищевой канал короткий, в окружающих тканях отсутствуют признаки образования рубцов или гнойных инфильтратов.
• 2-я. Характеризуется образованием рубцовой ткани вокруг внутреннего отверстия канала, но пока отсутствуют гнойники.
• 3-я. Входной канал является узким, но гнойники и гнойные карманы отсутствуют.
• 4-я. Входное отверстие широкое, с многочисленными рубцами. В окружающих тканях расположено множество инфильтратов и карманов, наполненных гноем.

Стратегия лечения определяется, исходя из характера и состояния свищей.

Причины возникновения и симптомы

Параректальный свищ может образовываться по следующим причинам:

• переход парапроктита в хроническую форму;
• некорректное лечение парапроктита;
• заражение кишечной палочкой и прочими патогенными микроорганизмами;
• туберкулез;
• сифилис;
• хламидиоз;
• постоянные инфекционные заболевания, приводящие к снижению иммунитета;
• регулярные запоры или диарея;
• наличие кишечных инфекций и патологий в анамнезе.

Все вышеприведенные факторы приводят к возникновению болезни, на наличие которой будут указывать специфические симптомы.

Свищи прямой кишки могут сигнализировать о своем появлении следующими характерными проявлениями:

• Неполный прямокишечный свищ проявляет себя снижением работоспособности больного, постоянной сонливостью, болями в районе анального отверстия. Неприятные ощущения усиливаются при интенсивной ходьбе, сидении, опорожнении кишечника. Иногда пациенты могут заметить в каловых массах следы гноя и слизи, выделения имеют неприятный запах. Отмечается повышение температуры до субфебрильных значений, больные становятся нервными и раздражительными. В части случаев диагностируется наличие половых расстройств.
• Полный свищ прямой кишки имеет более выраженную симптоматику. При образовании выходного канала, больные замечают на одежде и нижнем белье следы крови и гнойных выделений. Отмечаются болезненные ощущения и зуд возле анального отверстия, часто возникает сыпь и раздражения.
• Самопроизвольное вскрытие свища. В данном случае наблюдается временное облегчение состояния пациентов, они ведут привычный образ жизни. Сопутствующая симптоматика имеет смазанный характер, периодически обостряясь.

Если больные не обращают внимания на вышеописанную симптоматику, то со временем в близлежащих тканях начинаются патологические деструктивные изменения. Они приводят к деформации сфинктера и его недостаточности.

В некоторых случаях происходит сужение анального отверстия. Самое тяжелое последствие – возникновение раковых опухолей в месте пролегания канала свища.

Чтобы избежать подобных тяжелых последствий, необходимо своевременно пройти необходимые обследования и получить адекватное лечение.

Лечение

Свищ прямой кишки подлежит тщательному предварительному обследованию для выяснения характера и выработки верной стратегии в его излечении. Больному необходимо пройти следующие обследования:

• Общий анализ крови и мочи.

• Зондирование, при котором при помощи специального инструмента врач может определить размер и расположение свища.
• УЗИ прямой кишки с помощью влагалищного зонда у женщин. Позволяет безболезненно исследовать прямую кишку и оценить характер поражений, наличие рубцовой ткани и гнойников.
• Рентген. Канал свища заполняется реагентом и подвергается обследованию с помощью рентгеноскопического исследования. Это позволяет оценить характер поражения, его извилистость и протяженность.

• Мероприятия, направленные на обследование и выявление погрешностей в функционировании сфинктера.
• КТ. Проводят в том случае, когда есть подозрения на наличие осложнений. С помощью компьютерной томографии оценивается не только состояние свища, но и органов, расположенных рядом с ним.
• Колоноскопия. Обследование направлено на оценку состояния прямой кишки, выявления входных отверстий каналов на ее поверхности.

После выполнения всех обследований, врачом принимается решение о дальнейшей тактике лечения.

Оперативное лечение

Многих пациентов волнует вопрос: возможно ли лечение свища прямой кишки без операции?

• К сожалению, самолечение в данном случае приведет лишь к потере времени и ухудшению состояния больного. Свищ прямой кишки и лечение без операции – понятия несовместимые, так как мази, ванночки и настои могут лишь временно облегчить боль и сгладить симптоматику, но не смогут обратить деструктивные изменения в тканях.
• Поэтому иссечение свища прямой кишки – единственный вид лечения, который не представляет угрозы для жизни больного и способствует полному излечению от болезни.

Подготовительные мероприятия к хирургическому лечению предполагают применение противовоспалительных медикаментов и антибиотиков для улучшения состояния больного.

• Сама же операция по удалению свища прямой кишки проходит под общим наркозом и требует от врача особых знаний и умений. Иссечение параректального свища проводят в период обострения, так как в момент затишья болезни выходной канал может быть закрыт, и возникнут сложности с его удалением. Кроме того, высок риск не до конца вычистить гнойники, повредить расположенные рядом здоровые ткани.
• Удаление свища прямой кишки требует особых знаний от хирурга, так как их расположение, количество и сложность расположения накладывают отпечаток на характер операции. От этого будет зависеть длительность восстановительного периода после хирургического вмешательства.

Диета

Немаловажным является и соблюдение последующей диеты. Через несколько часов после иссечения свища, больному можно понемногу пить воду. Первые 72 часа пациент получает обезболивающее, так как в процессе отхождения от наркоза возможно усиление болезненных ощущений.

Сразу после вмешательства в прямую кишку устанавливают дренирующие трубки, которые убираются при первой перевязке. Послеоперационные обработки раны, особенно в случае сложных свищей, проводятся под анестезией. В это время врач тщательно следит за правильностью срастания тканей, так как важно не упустить момент возможного образования новых гнойных карманов. Чтобы шов быстрее зажил, могут быть назначены обеззараживающие ванночки со слабым раствором марганцовки или целебными травами.

Диета после операции, будет следующей:

• Сразу после удаления свища больному можно пить воду, кефир, рисовый или овсяный отвар. Это поможет избежать быстрого образования каловых масс и ускорит заживление ран.
• Впоследствии больному следует придерживаться принципов правильного питания. Нельзя допускать возникновения излишней перистальтики в кишечнике, запоров и поносов. Питание должно быть дробным, не менее 5-ти раз в день. Предпочтение отдается кисломолочным продуктам, отварным пюрированным овощам, отварному или запеченному постному мясу. Следует с осторожностью употреблять сырые фрукты и зелень во избежание расстройств кишечника.
• Важно нормализовать режим дня, избегать чрезмерных физических нагрузок. Важно отказаться от вредных привычек.
• Если возникают запоры, нужно принимать натуральные либо лекарственные слабительные для облегчения состояния.

Заключение

Сразу после выписки из стационара следует внимательно прислушиваться к собственному состоянию. Прямокишечный свищ, даже после иссечения, но при неправильном заживлении, может дать о себе знать последующим воспалением и осложнениями.

Если больной менее чем через 21 день после операции отмечает ухудшение самочувствия, подъем температуры, боли в животе и трудности с дефекацией, то следует немедленно обратиться к врачу. Если негативные проявления отсутствуют, то через месяц можно возвращаться к привычному образу жизни.

Важно помнить, что полное заживление раны и восстановление организма происходит через 2 месяца после оперативного вмешательства. Через некоторое время следует обязательно прийти на контрольный осмотр к хирургу, который проводил операцию.

Профилактика

Свищи прямой кишки возникают как последствие хронического недолеченного парапроктита, поэтому крайне важно вылечивать до конца все патологии ЖКТ. Свищ при парапроктите возникает постепенно, поэтому у больных есть временной запас для предупреждения развития данной патологии.

Важно следить за состоянием иммунной системы, заниматься ее укреплением посредством коррекции образа жизни, внедрения принципов правильного и здорового питания. При подозрении на системные заболевания, необходимо тут же обращаться за профессиональной врачебной помощью и не заниматься самолечением.

Свищ прямой кишки – заболевание, которое доставляет множество мучений больному и требует обязательного обследования и хирургического лечения. В случае не вовремя оказанной помощи или самолечения, возможно значительное ухудшение состояния больного – вплоть до возникновения тяжелых осложнений.

gastritam.net

фото, симптомы и лечение без операции

Свищи прямой кишки – хроническая форма парапроктита, характеризующаяся образованием глубоких патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей или параректальной клетчаткой. Свищи проявляются кровянисто-гнойными либо кровянистыми выделениями из отверстия на коже возле заднего прохода, локальным зудом, болями, мацерацией и раздражением кожи.

Формирование свища при остром парапроктите происходит спонтанно, либо после некачественно выполненной операции. Располагается свищ в области поврежденной анальной железы, а его отверстие выходит наружу, и, как правило, находится рядом с прямой кишкой.

Через свищ происходит постоянное инфицирование. Больные жалуются на гнойные выделения, которые пачкают нижнее белье, а также ощущается дискомфорт и незначительные болевые ощущения в области анального отверстия.

Причины

В большинстве случаев свищ прямой кишки формируется из-за гнойного воспаления параректальной клетчатки, и его появление указывает на уже присутствующий острый или хронический парапроктит.

Причины образования фистулы следующие:

• несвоевременное обращение к врачу при развитии парапроктита;
• неправильно назначенное лечение;
• неправильное выполнение операции для удаления абсцесса, сопровождающееся только вскрытием и дренированием гнойника без назначения правильно подобранной антибиотикотерапии.

Сам парапроктит чаще провоцируется смешанной флорой:

• кишечной палочкой;
• стафилококками;
• стрептококками.

В более редких случаях гнойное воспаление вызывается такими специфическими инфекционными агентами, как возбудители туберкулеза, сифилиса, хламидиоза, актиномикоза или клостридиями.

Немаловажное значение в создании предпосылок для возникновения парапроктита и свища имеет и состояние иммунитета. У многих больных острые или хронические парапроктиты протекают без формирования фистулы в прямую кишку, но при сбоях в иммунной системе они формируются.

Причинами таких нарушений защитной системы организма человека могут становиться следующие состояния:

• специфические инфекционные заболевания;
• нарушения стула: частые запоры или поносы;
• острые и хронические инфекции кишечника;
• наличие в анамнезе кишечных заболеваний: энтерит, болезнь Крона, геморрой, трещины ануса, папиллит, проктит, криптит, рак кишечника и язвенный колит.

Классификация

Прямокишечные свищи подразделяются на несколько видов. Они могут быть полными, неполными и внутренними.

У полных свищей всегда есть два отверстия – внутреннее, расположенное в анальной крипте и открывающееся в просвет кишки, и наружное на поверхности кожи, чаще всего рядом с анусом.

Для неполного свища характерно наличие только внутреннего отверстия на поверхности слизистой. Большинство авторов утверждают, что неполная фистула – это временное явление, всего лишь стадия формирования полного свища, поскольку рано или поздно происходит расплавление окружающих тканей, и свищевой ход отрывается наружу.

При внутренних свищах оба отверстия, и входное, и выходное, находятся в стенке прямой кишки.

По расположению свищевого хода относительно наружного прямокишечного сфинктера свищи делят на внутрисфинктерные, внесфинктерные и чрезсфинктерные.

Внутрисфинктерные, или подкожно-подслизистые, или краевые свищи – самая простая разновидность прямокишечных фистул. Они обычно имеют прямой свищевой ход без рубцов и открываются наружным отверстием рядом с анусом. Внутреннее отверстие такого свища расположено на поверхности кишечной крипты.

Ход чрезсфинктерного свища идёт на разной глубине через внешний сфинктер прямой кишки. Эта разновидность свищей имеет одну особенность: чем выше залегает ход по отношению к сфинктеру, тем он больше разветвляется, тем чаще в параректальной клетчатке образуются гнойные затёки, а вокруг свища формируется рубцовая ткань. Рубцы могут захватывать и сам сфинктер, приводя к его деформации и нарушениям функции.

Третья разновидность прямокишечных свищей, внесфинктерный свищ, отличается тем, что его внутреннее отверстие располагается на поверхности кишечной крипты, а сам ход идёт достаточно высоко, не затрагивая, а огибая наружный жом. Такие фистулы обычно формируются при локализации гнойного очага в тазово-прямокишечном, подвздошно-прямокишечном и позадипрямокишечном клетчаточных пространствах, а их частота составляет 15 – 20% от общего числа случаев заболевания.

Для внесфинктерных свищей типичны извитость и достаточно большая протяжённость хода, образование гнойных затёков и формирование рубцов вокруг канала свища, а также появление новых наружных отверстий при повторных обострениях процесса. Возможен и переход воспаления на клетчаточное пространство противоположной стороны с образованием подковообразного свища.

Наличие гнойных затёков и рубцов по ходу внесфинктерной фистулы имеет значение для выбора метода операции при лечении такого свища. В связи с этим существует классификация, выделяющая 4 степени сложности внесфинктерных свищей:

• I степень – вокруг узкого внутреннего отверстия рубцов нет, ход свища прямой, в параректальной клетчатке нет ни гнойных затёков, ни инфильтратов
• II степень – появляются рубцы вокруг внутреннего отверстия, но инфильтратов и гнойников в клетчатке нет
• III степень – вход в канал свища узкий, без рубцов, в клетчатке есть воспалительные инфильтраты и гнойники
• IV степень – входное отверстие широкое, вокруг него множественные рубцы, в параректальной клетчатке есть инфильтраты и гнойники

Не имеет особого значения, как расположен свищ прямой кишки – симптомы заболевания схожи при разных его формах.

Симптомы свищей прямой кишки

При свище прямой кишки пациент замечает на коже перианальной области наличие ранки – свищевого хода, из которой периодически выделяется сукровица и гной, пачкающие белье. В связи с этим больной вынужден часто менять прокладки, обмывать промежность, делать сидячие ванны. Обильные выделения из свищевого хода вызывают зуд, мацерацию и раздражение кожи, сопровождаются дурным запахом.

Если свищ прямой кишки хорошо дренируется, болевой синдром выражен слабо; сильная боль обычно возникает при неполном внутреннем свище вследствие хронического воспаления в толще сфинктера. Усиление боли отмечается в момент дефекации, при прохождении калового комка по прямой кишке; после долгого сидения, при ходьбе и кашле.

Свищи прямой кишки имеют волнообразное течение. Обострение наступает в случае закупорки свищевого хода грануляционной тканью и гнойно-некротической массой. Это может приводить к формированию абсцесса, после спонтанного вскрытия которого острые явления стихают: уменьшается отделяемое из ранки и боли. Тем не менее, полного заживления наружного отверстия свища не происходит и чрез какое-то время острая симптоматика возобновляется.

В период ремиссии общее состояние пациента не изменено, и при тщательном соблюдении гигиены качество жизни сильно не страдает. Однако длительное течение свища прямой кишки и постоянные обострения заболевания могут приводить к астенизации, ухудшению сна, головной боли, периодическому повышению температуры, снижению трудоспособности, нервозности, снижению потенции.

Сложные свищи прямой кишки, существующие продолжительное время, часто сопровождаются тяжелыми местными изменениями – деформацией анального канала, рубцовыми изменениями мышц и недостаточностью анального сфинктера. Нередко в результате свищей прямой кишки развивается пектеноз – рубцевание стенок анального канала, приводящее к его стриктуре. 

Диагностика

Определению диагноза в подавляющем большинстве случаев не сопутствуют какие-либо трудности. В частности в этом вопросе отталкиваются от жалоб пациента, визуального осмотра соответствующей области на предмет наличия свищевых ходов, пальпации (ректальное исследование, при котором производится пальцевое исследование прямой кишки с последующим выявлением свищевого хода, определяемого в этом процессе в качестве «провала» со стороны кишечной стенки).

Также проводится исследование с использованием специального зонда, при котором уточняется направление свища, а также область, в которой находится входное отверстие в рамках слизистой стенки прямой кишки. В любом случае проводятся пробы с применением красителей, за счет чего имеется возможность установления конкретного типа свища (полный, неполный свищ). Метод ректороманоскопии позволяет выявить в слизистой стенки кишки воспалительный процесс, а также актуальность сопутствующих опухолевых образований, геморроидальных трещин и узлов, которые рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов для формирования свищей.

Женщинам в обязательном порядке необходимо проведение гинекологического исследования, ориентированного на исключение свища влагалища.

Особенности лечения

Многие задаются вопросом, возможно ли лечение свища прямой кишки без операции? Начать необходимо с того, что никакие действия не должны осуществляться без предварительной консультации лечащего врача. Именно он может и должен определять итоговую восстановительную тактику. Чаще всего специалистом назначается терапия антибиотиками, применение обезболивающих и местных заживляющих наименований.

Настоятельно рекомендуется обратить внимание на то, что:

• предпринимаются подобные мероприятия для облегчения состояния пациента;
• физиотерапевтические процедуры могут назначаться в процессе подготовки к хирургическому вмешательству;
• это необходимо для уменьшения риска осложнений после операции, направленной на то, чтобы удалить параректальный свищ и любой другой;
• применять народные средства при таком диагнозе не рекомендуется, потому как они не способны удалить свищ или хотя бы купировать его последующее развитие – об этом свидетельствуют многочисленные отзывы.

Ведущей методикой лечения свищей следует считать хирургическую. Удаление или иссечение свища прямой кишки – это единственный радикальный способ лечения. После наступления ремиссии выполнение хирургической операции нерационально, так как в этой стадии доктор не будет видеть четких ориентиров, по которым необходимо проводить иссечение тканей.

1. Плановые вмешательства могут выполняться при появлении гнойника – абсцесса прямой кишки. Для этого хирург вскрывает его и дренирует.
2. Далее больному назначается массивная антибиотикотерапия, направленная на устранение возбудителя заболевания. Выбор препаратов зависит от причины формирования свища, и антибиотики вводятся не только перорально и парентерально, но и в виде растворов для промывания созданной во время операции дренажной системы.
3. Для ускорения наступления необходимого лечебного эффекта и при отсутствии противопоказаний больному назначается физиотерапия (УФО и электрофорез).

После устранения всех острых воспалительных процессов пациенту выполняется следующая операция. Для удаления свища могут проводиться различные виды хирургических вмешательств, направленные на рассечение или полное иссечение тканей свищевого хода. При необходимости во время операции врач может выполнять:

• ушивание сфинктера;
• дренирование гнойных карманов;
• смещение мышечно-слизистого или слизистого лоскута тканей для полного закрытия сформировавшегося внутреннего хода фистулы прямой кишки.

Выбор способа вмешательства зависит от клинического случая. Нередко полный объем операции становится известным уже после ее начала, то есть после того, как хирургу сможет визуально оценить локализацию свища, наличие уплотнений и гнойных затеков, тяжесть наступивших рубцовых поражений в параректальной области.

Далее хотелось бы обратить внимание на то, что именно нужно будет сделать для того, чтобы восстановиться после любого типа хирургического вмешательства. 

Особенности послеоперационного периода: диета

Обычно уже через несколько часов после операции пациенту разрешают пить жидкость. По мере отхождения от наркоза возможно возникновение дискомфорта и достаточно интенсивных болезненных ощущений. Поэтому в течение первых трех суток пациенту назначают обезболивающие препараты.

На место операционной раны накладывают повязку, в анальное отверстие вводят газоотводную трубку и гемостатическую губку. Их удаляют через сутки после операции во время первой перевязки. Перевязки достаточно болезненны, для облегчения процедуры больному назначают обработку местными обезболивающими препаратами (мазями, гелями). В этот период врач должен тщательно следить за процессом заживления, важно, чтобы края раны не слипались и в ней не образовывались недренируемые карманы.

Если проводилось удаление сложных свищей, то через неделю после операции понадобится перевязка под анестезией. Во время нее делают глубокую ревизию раны и затягивают лигатуру. Для быстрого заживления раны и уменьшения неприятных ощущений врач может назначить сидячие ванночки с отваром ромашки или слабым раствором марганцовки.

В первые двое суток после операции больному назначается специальная жидкая диета (кефир, вода, немного вареного риса). Это делается для того, чтобы у больного несколько дней после оперативного вмешательства не было дефекации. В отсутствии стула послеоперационная рана не будет инфицироваться каловыми массами, и процесс заживления пойдет быстрее.

В послеоперационном периоде пациенту важно соблюдать правильную и сбалансированную диету, питание должно быть дробным, есть нужно небольшими порциями 5-6 раз в день. Из рациона исключаются жирные, жареные, острые, маринованные блюда, копчености, пряности, газированная вода. Следует отдавать предпочтение продуктам с большим содержанием клетчатки (овощи, фрукты), включить в меню каши, зерновой хлеб, кисломолочные продукты и пить больше жидкости.

Это поможет добиться мягкого стула и наладить работу кишечника. Следует избегать запоров и при необходимости принимать слабительные препараты.
После выписки из стационара пациенту нужно быть особенно внимательным к собственному самочувствию и незамедлительно обратиться к врачу при возникновении следующих симптомов:

1. Резкое повышение температуры.
2. Постоянные боли в области живота.
3. Недержание кала, избыточное газообразование.
4. Болезненная дефекация или мочеиспускание.
5. Появление из заднего прохода гнойных или кровянистых выделений.

Эти проявления указывают на развитие осложнений, необходимо не затягивать обращение к специалисту и не заниматься самолечением. При отсутствии осложнений пациент через две-три недели может вернуться к обычной жизни. Полное восстановление и заживление ран происходит через шесть недель после операции.

При выписке из стационара обязательно обсудите с врачом, когда придти на прием для контрольного обследования.

Отзывы

Светлана К. 35 лет:

Свищ образовался в результате перенесенного парапроктита. Сначала на коже появилось что-то вроде фурункула, который вскрылся сам собой. Но чем я только не прикладывала, ранка не заживала, постоянно выделялся гной и сукровица. Долго стеснялась идти к врачу, но когда гной уже просто стал литься постоянно, все-таки решилась. Обнаружили свищ прямой кишки – очень неприятное и болезненное состояние. Когда сделали операцию, неделю не могла ни сесть, ни встать. Но благополучно вылечилась и теперь, надеюсь, такого не повториться. На коже остался лишь маленький след от швов.

Геннадий Р. 49 лет:

Мне делали иссечение свища в просвет прямой кишки под общим наркозом. В больнице находился 7 дней, и когда сняли швы, поехал домой с подробными рекомендациями врача. Но, скажу честно, не все рекомендации выполнял, решил, что рана уже зажила, и беспокоиться не стоит. Через какое-то время стал замечать, что в стуле присутствуют гнойные выделения, похожие на те, что были до операции. Побежал сразу к врачу, и вовремя – удалось избежать рецидива. Пролечился антибиотиками, свечами, диетой, и все пришло в норму, поэтому помните, что послеоперационный период очень важен в процессе восстановления и соблюдайте рекомендации обязательно.

Народные средства

В период реабилитации для заживления раны часто используются сидячие ванночки и спринцевания. Ванночки можно готовить с отварами лечебных трав:

• ромашки;
• тысячелистника;
• календулы;
• зверобоя.

Можно готовить для ванночек и раствор морской соли (на 5 л — 1 ст. ложка). Сидеть в них нужно не менее 15 минут. Те же отвары применяются и для спринцевания. 

Возможные осложнения

При длительном течении свищ прямой кишки может вызывать:

1. В некоторых случаях воспалительные и некротические процессы, происходящие в параректальной области, вызывают разрастание соединительной ткани (т. е. рубцевание) и сужение анального канала.
2. Деформирование анального сфинктера и изменение состояния мышц, окружающих эту анатомическую область. В результате у больного развивается недостаточность сфинктера прямой кишки.
3. Самым тяжелым осложнением свища прямой кишки может становиться раковая опухоль этой части кишечника.

Профилактика

Для профилактики свищей и парапроктитов необходимо следующее:

• умеренно употреблять различные острые блюда, соусы, алкоголь;
• избегать консервированных продуктов;
• проводить профилактику запоров;
• избегать перенапряжения.

Для профилактики запоров необходимо употреблять ежедневно полторы-две ложки молотых отрубей. А также включайте в рацион больше продуктов, богатых пищевой клетчаткой – фрукты, овощи, овсяную крупу, и пить не менее 2 литров воды.

Прогноз

Интрасфинктерные и невысокие транссфинктерные свищи прямой кишки обычно поддаются стойкому излечению и не влекут за собой серьезных осложнений. Глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи часто рецидивируют.

Длительно существующие свищи, осложненные рубцеванием стенки прямой кишки и гнойными затеками, могут сопровождаться вторичными функциональными изменениями.

К какому врачу обратиться

При появлении болей в области ануса и выделений гнойного или сукровичного характера следует обратиться к проктологу.

После выполнения осмотра и опроса пациента для уточнения диагноза врач назначит ряд лабораторных и инструментальных исследований; зондирование свищевого хода с контрастными тестами, аноскопию, ректороманоскопию, УЗИ, КТ и пр.

При подозрении на туберкулез или сифилис больному необходимы консультации фтизиатра или венеролога.

p-87.ru

симптомы и лечение, причины возникновения у женщин и мужчин

Свищ прямой кишки – хронический воспалительный процесс, поражающий область вокруг сфинктера и параректальную клетчатку. Острые парапроктиты – патологии гнойного происхождения, которые поражает перианальную область. Наблюдается у пациентов всех возрастных групп: от новорожденных грудничков до взрослых мужчин и женщин. Отсутствие своевременной терапии чревато вскрытием гнойников с последующим развитием фистул (свищей).

Свищ прямой кишки что это? Сначала фистулы поражают прямую кишку, после чего распространяются на кожный покров перианальной области, ягодиц, промежности, влагалища. Болезнь сопровождается постоянными гнойными выделениями, процесс рубцевания и смыкания затруднен. Лигатурные свищи часто возникают после некорректного хирургического иссечения.

Классификация свищей парапроктита по видам и локализации

Свищ заднего прохода классифицируют следующим образом:

• морфологические признаки: эпителиальный, неэпителиальный;
• внутреннее расположение: передний, боковой, задний;
• внешние признаки: извилистый с большой длиной, простой, свищ с затеком.

Форма болезни зависит от того, есть ли у свищей внешние выходы. При полных свищах есть выходные отверстия. При неполных внешние выходы отсутствуют. Свищи начинаются в прямой кишке, заканчиваются во внутренней мягкой ткани, могут быть тонкокишечными, влагалищными. Не склонны вскрываться самостоятельно, могут выглядеть как крупный фурункул.

В зависимости от локализации патологического процесса в перианальной области свищи классифицируются на:

• транссфинктерные – поражают заднепроходный сфинктер, бывают поверхностными и высокими;
• интрасфинктерные – не поражают заднепроходный наружный сфинктер;
• экстрасфинктерные – затрагивают обширную форму сфинктера.

Выделяют 4 этапа развития экстрасфинктерных свищей:

1. Узкие внутренние свищевые входы, зазубрины и нагноения отсутствуют.
2. Внутреннее отверстие покрыто рубцами, воспалительный процесс отсутствует.
3. Гладкие внутренние свищевые ходы без рубцовой ткани, воспалительный процесс, образование нагноений.
4. Внутренние ходы расширены, покрыты рубцами, образуется гнойный инфильтрат.

Свищи классифицируются на различные категории в зависимости от из расположения, наличия выхода наружу, причины возникновения.

Причины появления свищей

Подкожный парапроктит возникает в результате самопроизвольных вскрытий абсцессов. Болезнь также может развиться из-за некачественной санитарно-гигиенической обработки перианальной области после хирургического вмешательства. Воспалительные процессы, которые возникают на фоне образования свищей, часто сопровождаются присоединением вторичных бактериальных инфекций.

Важно! Наблюдается стремительный рост и размножение кишечной палочки. Гнойный процесс трансформируется в хроническую форму, что негативным образом сказывает на состоянии иммунной системы, общем самочувствии пациента.

Свищи образуются при следующем:

• несвоевременное обращение к проктологу при парапроктитах;
• острые и хронические кишечные инфекции;
• некачественная терапия;
• нарушения стула: регулярные поносы, запоры;
• неправильное выполнение хирургического вмешательства по удалению абсцессов;
• кишечные патологии: энтерит, болезнь Крона, геморрой, перианальные трещины, проктит, рак кишечника, язвенный колит;
• воздействие патологий инфекционного происхождения: хламидиоз, сифилис, туберкулез, клостридии;
• возникновение болезни часто обусловлено снижением иммунного статуса организма.

Течение патологического процесса может усугубить смешанная флора, которая состоит из кишечной палочки, стрептококков, стафилококков.

Диагностика

Для постановки точного диагноза проводят очный осмотр, определяют наружные свищевые отверстия. Врач пальпирует прямую кишку, чтобы определить начало хода свища, наличие инфильтрата.

Симптоматика хронического парапроктита

Хронический парапрактитный свищ сопровождается формированием отверстия (раны) рядом с анальным отверстием. Из пораженного места выделяется гной, сукровица, поражаются подкожные, подслизистые области, образуются фурункулы. Появляется необходимость в использовании прокладок, осуществлении регулярных обмываний, принятия сидячих ванн. Из-за рубцовых изменений задний проход постепенно сужается, нарушается его функциональное состояние. Длительное течение болезни чревато злокачественной трансформацией тканей, которые расположены вдоль свищей.

Кишечные свищи могут протекать вагинально: у женщин повышается вероятность развития:

• цистита;
• уретрита;
• эндометрита;
• цервицита;
• кольпита.

Парапроктит сопровождается болью в перианальной области. Наблюдается образование отверстия, из которого выделятся гнойное содержимое. Выделения пачкают нательное и постельное белье. Кожные покровы становятся красными, пациент жалуется на зуд и жжение, образуется неприятный запах. Боль усиливается в процессе опорожнения кишечника, кашля, резких движений. После вскрытия свища неприятные ощущения уменьшаются.

Основные способы лечения

Терапию проводят в колопроктологическом отделении. Тактику терапии определяет хирург в зависимости от локализации патологии: толстый, тонкий кишечник. Основная цель лечения – удалить свищевые ходы с наружными и внутренними отверстиями. Свищ вскрывают, дренируют гнойные затеки. При резекции стараются максимально сохранить функционирование мышц, сжимающих анус:

1. Операцию делают при появлении гнойников: абсцессы вскрывают и дренируют.
2. Пациенту рекомендуют курс антибиотикотерапии для ускорения заживления. При подборе препарата учитывают чувствительность патогенной микрофлоры к активному компоненту лекарства.
3. По рекомендации врача к пораженному месту прикладывают противовоспалительные и регенерирующие мази, кремы. Показан местный антибиотик.
4. Рекомендуют курс физиотерапии.

Важно! Последствия операции зависят от квалификации хирурга, степени развития заболевания. Сложность в том, что иногда свищи возникают повторно. Операция должна проводиться только опытным квалифицированным специалистом.

Чтобы вылечивать пациента при легком течении патологического процесса, часто используют лазер – малотравматичная методика по иссечению свищей. Процедуру проводят в отделении хирургии.

Консервативные принципы терапии малоэффективны, провоцируют трансформацию гнойно-воспалительного процесса в хроническую форму.

Средства народной терапии используют в качестве дополнения к базисному лечению в восстановительный период после хирургического вмешательства. Экстракты трав ускоряют процесс регенерации, сглаживают клиническую картину. Пациенту рекомендовано использование отваров ромашки, календулы, зверобоя, тысячелистника. При ректальных фистулах ежедневно делают теплые ванночки в домашних условиях на основе трав и морской соли.

Прогнозы выздоровления и профилактика рецидивов

Прогноз зависит от формы и степени прогрессирования патологического процесса. При неосложненном патологическом процессе прогноз благоприятен. Картина ухудшается, если выявляют продолжительно существующие свищи с выраженными рубцовыми изменениями, гнойными затеками, высокое расположение свищевых ходов:

1. При интрасфинктерных свищах прогноз благоприятный, болезнь хорошо поддается терапии.
2. При транссфинктерной форме болезни – степень поражения обширная, может потребоваться хирургическое вмешательство.
3. Наиболее неблагоприятные прогнозы при экстрасфинктерной форме болезни.

Интрасфинктерные свищи легче поддаются лечению, в отличие от экстрасфинктерных. В случае последних хирургическое вмешательство необходимо.

Для профилактики образования свища рекомендовано:

• предотвратить развитие запоров: наладить питание, принимать лекарственные препараты, соблюдать питьевой режим;
• пересмотреть рацион питания: избегать острой, пряной пищи, консервов, употребления спиртных напитков;
• избегать избыточного перенапряжения;
• употреблять растительную клетчатку: свежую зелень, овощи, ягоды;

При первых симптомах болезни воздерживаться от самолечения, обращаться за помощью к опытным проктологам.

Чем опасны свищи: осложнения

Отсутствие своевременной медицинской помощи чревато осложнениями. Продолжительное течение патологического процесса приводит к следующему:

• регулярные обострения, которые сопровождаются воспалительными инфильтратами, гнойными полостями в мягких тканях;
• поражение мочевого пузыря, мочеточника;
• рубцовые изменения мышц, сжимающие анальное отверстие, при этом снижается его функционирование, формируются стенозы;
• злокачественные перерождения.

Если не лечить парапроктитный свищ вовремя, анальный канал и промежность могут деформироваться, развивается сфинктерная недостаточность, пациент не может сдерживать процесс опорожнения кишечника. Повторный рецидив негативно сказывается на психоэмоциональном состоянии пациента.

Список литературы

1. Чеканов М.Н. Лигирование свищей прямой кишки в межсфинктерном слое: первые результаты/М.Н. Чеканов, А.М. Чеканов, И.Г. Вернер//Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2012. Т. 22. С. 81–83.
2. Ананьев В.Г., Кузьмин А.И., Ханкин С.Л. Сочетанные рентген-эндоскопические исследования в диагностике свищей толстой кишки//Хирургия. 1984. № 8. С. 129-132.
3. Антонюк С.М., Буценко В.Н., Ахрамеев В.Б. Некоторые аспекты улучшения результатов лечения свищей//Вестник хирургии. 1989. № 5. С. 30-32.
4. Дульцев Ю.В., Сапамов К.Н. Парапроктит. — М., 1981

mojgemorroj.ru

Свищ — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Свищ, или фи́стула (от лат. fistula «трубка»), — канал, соединяющий полости тела (в том числе патологические) или полые органы с внешней средой или между собой. Обычно имеет вид узкого канала, выстланного эпителием или грануляционной тканью.

По своему характеру различают свищи, образовавшиеся вследствие того или иного патологического процесса, и свищи, образованные после хирургической операции, которую проделали с целью отведения содержимого того или иного полого органа.

Гной, образовавшийся в результате распада воспалительного очага, прокладывает себе путь наружу. Канал, через который гной вытекает наружу, после ликвидации воспалительного процесса обычно заживает. Но если воспалительный процесс не ликвидирован и в глубине тканей остаётся инфицированная полость, иногда с , то этот канал не срастается, а формируется гнойный свищ. Свищи от корней зуба сквозь кость челюсти и десну иногда возникают при хроническом периодонтите. Гнойные свищи часто образуются после слепых огнестрельных ранений, если пуля или осколки не были удалены оперативно, вокруг них развивается нагноение. Свищи возникают также при нагноении швов вокруг лигатур, разного рода посторонних тел, костных секвестров, оставшихся глубоко в тканях.

Все свищи разделяют по их локализации в организме:

• Свищ желудочный — свищ, возникающий после хирургических вмешательств, например, после резекции желудка^[1]
• Ректальные свищи
  • Аноректальный свищ — патологический канал, идущий из заднего прохода или прямой кишки к коже^[2]
  • Параректальный свищ — свищ от анальной крипты наружу к коже^[3]
• Свищ ректовагинальный — повреждение ректовагинальной перегородки
• Дуоденальный — наружный свищ двенадцатиперстной кишки^[4]
• Бронхиальный свищ — патологическое сообщение просвета бронха с плевральной полостью^[5]
• Желудочный свищ является результатом хирургической операции. В тех случаях, когда по какой-то причине радикальную операцию на пищеводе провести нельзя, накладывают желудочный свищ. Эта операция называется гастростомия.

Также свищи, как у человека, так и у животных, могут быть врождёнными и приобретёнными, наружными(открываются на коже) и внутренними(открываются на слизистой оболочке полых органов).^[6]

Удаление инородных тел, вокруг которых образовалась полость, механическое и химическое очищение полости и рассечение канала свища. Хирургическим путем производят иссечение всего свищевого хода, удаление всех некротических тканей с предварительной прокраской тканей свищевого хода.

ru.wikipedia.org

причины, виды, симптомы, диагностика и лечение в Москве

Диагностика и лечение в сети клиник НИАРМЕДИК

Опытные колопроктологи многопрофильных клиник НИАРМЕДИК в результате многолетней практики в отечественных и зарубежных медучреждениях диагностируют заболевание уже на первой консультации по результатам опроса и физикального осмотра.

Для подтверждения диагноза, определения причины заболевания, дифференциации его от других болезней со схожими симптомами, выяснения пролегания канала, врач может назначить консультацию гинеколога, гастроэнтеролога и других профильных специалистов, а также следующие лабораторные и инструментальные исследования:

• анализ экссудата, крови, кала;
• зондирование;
• аноскопию;
• фистулографию;
• ректороманоскопию;
• колоноскопию;
• сфинктерометрию;
• ультрасонографию;
• ирригоскопию;
• УЗИ, МРТ или КТ.

Обследования проводятся с применением самых современных методик, на оборудовании от лучших производителей медтехники.

После подтверждения диагноз апараректального свища лечение назначается строго индивидуально, в зависимости от причин заболевания, глубины дислокации и формы свища.

В обязательном порядке назначается лечение первопричины образования фистулы, в противном случае оперативное вмешательство не приведет к желательным результатам, и рецидив неизбежен.

В сети клиник НИАРМЕДИК вы можете получить качественное лечение любого заболевания, приведшего к появлению фистул прямой кишки. Терапия может быть назначена до или после операции.

При параректальном свище операция – единственный результативный метод терапии. Постоянно практикующие хирурги-колопроктологи нашей сети в зависимости от типа заболевания проводят все виды операций по удалению параректального свища с выполнением следующих манипуляций:

• рассечение или иссечение параректального свища в просвет прямой кишки;
• вскрытие и дренирование гнойных затеков;
• ушивание сфинктера;
• использование слизисто-мышечного или слизистого лоскута для закрытия внутреннего отверстияфистулы.

Оперативное вмешательство проводится не в стадии ремиссии, поскольку хирург должен видеть всю картину расположения фистул и пролегания каналов. Подготовка включает вскрытие абсцесса в случае обострения, удаление гнойного экссудата, предоперационную терапию антибиотиками и физиотерапию.

Чем раньше больной обратится к специалисту, тем успешнее пройдет операция и меньше времени займет реабилитационный период.

Обычно период восстановления занимает несколько дней, в течение которых под наблюдением врача проводится консервативное лечение с назначением обезболивающих и антибактериальных препаратов, антисептические процедуры.

Через сутки после операции удаляется газоотводная трубка и гемостатическая губка, процесс заживления во время перевязки контролируется лечащим врачом.При операции на сложных фистулах перевязка может проводиться под анестезией с глубокой ревизией раны.

В первые дни пациент находится на жидкой диете для предупреждения дефекации, что исключает инфицирование послеоперационной раны каловыми массами. Соблюдать особую диету необходимо до полного заживления, все рекомендации по безопасному питанию в этот период, а также остальные постоперационные предписания даст лечащий врач при выписке из клиники.

Заживление послеоперационной раны может занять длительный период и во многом зависит от вида операции, общего состояния пациента, соблюдения им назначения врача.

Записывайтесь на консультацию к колопроктологу через контакт-центр многопрофильных клиник НИАРМЕДИК или сервисы сайта.

www.nrmed.ru

Свищи прямой кишки (анальный свищ)

Свищи прямой кишки или фистулы - патологические каналы, образование которых происходит в подкожной клетчатке кишки. Свищи являются хронической формой парапроктита, проявляются фистулы кровянисто-гнойными выделениями из анального прохода, зудом, болевыми ощущениями. Довольно часто происхождение свищей обусловлено наличием других проктологических заболеваний.

Причины образования свищей

Свищи могут образовываться в результате послеоперационных осложнений при лечении геморроя на поздних стадиях. Также причиной развития фистул могут быть послеродовые травмы, грубые гинекологические манипуляции. Какие еще болезни могут сыграть значительную роль в образовании анальных свищей:

• Хламидиоз.
• Сифилис.
• Болезнь Крона.
• Рак прямой кишки.
• Туберкулез прямой кишки.
• Дивертикулярная болезнь кишечника.

Виды свищей

Выделяют такие анальные свищи, как полные и неполные. По локализации фистул к анальному сфинктеру выделяют транссфинктерные и интрасфинктерные свищи, ниже мы расскажем о них более подробно.

Полные анальные свищи располагаются в стенках прямой кишки, их выходное отверстие расположено на поверхности кожного покрова в области заднего прохода либо в области промежности. В некоторых случаях в стенках кишки могут образовываться даже несколько полных входных отверстий, которые в подкожной клетчатке сливаются в один канал. Основная особенность полных фистул заключается в выходе на поверхность тела.

Неполные анальные фистулы не имеют выходного отверстия на кожном покрове, являются внутренними свищами. Данный тип каналов диагностируется довольно редко, некоторые врачи считают неполные фистулы лишь временной стадией развития полных каналов. Свищи неполные появляются в результате прямокишечного, подслизистого или седалищно-кишечного парапроктита. Данный вид свищей может длительное время не давать о себе знать, поэтому очень часто пациенты даже не догадываются об их наличии. Свидетельством неполных свищей могут послужить боли внизу живота, гной в каловых массах и зловонный запах.

Транссфинктерные свищи регистрируют наиболее часто. При данном проявлении отмечают, что свищ располагается в какой-либо области сфинктера, каналы могут разветвляться. При транссфинкетрных свищах присутствуют гнойники, для них характерно образование рубцовых процессов на окружающих фистул тканях. Как правило, подобные каналы образовываются значительно выше сфинктера.

Более простым из подобных образований считается интрасфинктерный свищ. Подобные фистулы называют еще краевыми или подкожно-слизистыми. Их основными характеристиками являются недолгая продолжительность воспалительного процесса, невыраженные рубцовые проявления, а также прямота свищевого канала. Наружное отверстие располагается в близости от ануса.

Симптомы патологии

О наличии подобной патологии больной начинает догадываться при появлении отверстий свища в перианальной области, время от времени из этих ранок происходит выделение гноя и сукровицы. Это заставляет пациента излишне часто проводить гигиену промежности. При обильном характере выделений их сопровождением становятся покраснение, раздражение кожного покрова, сильный зуд, а также неприятный запах.

Симптомы анальных свищей довольно часто проявляются и болевым синдромом, наибольшие боли вызывают неполные внутренние фистулы. Болевые ощущения усиливаются при ходьбе, во время акта дефекации, при сильном кашле. Если имеет место быть закупорка свищевого канала гноем, развитие может получить абсцесс, у больного может повыситься температура тела, происходит интоксикация организма.

После вскрытия гнойника острые проявления идут на убыль, но из-за того, что заживление свища само собой не происходит, заболевание возвращается рецидивами. При длительном течении патологии могут наблюдаться и такие симптомы, как:

• Общая слабость организма, бессонница.
• Значительное снижение работоспособности.
• Нервное истощение.
• Периодическое повышение температуры тела.
• Расстройства полового характера.
• При длительном отсутствии целесообразного лечения фистул анальные свищи могут провоцировать серьезные местные изменения, к примеру, деформацию анального канала, рубцовые изменения мускулатуры сфинктера, его недостаточность.

Лечение анальных фистул

Лечение свищей прямой кишки может быть выполнено только путем проведения хирургического вмешательства. Перед непосредственной операцией врач может назначить пациенту прием антибактериальных средств, обезболивающих препаратов, а также местных заживляющих лекарств. Подобная медикаментозная терапия проводится для облегчения общего состояния в период до оперативного лечения.

Больному также могут быть назначены некоторые процедуры физиотерапии для снижения риска развития послеоперационных осложнений. После необходимой подготовки проводится операция по удалению анальных свищей.

Выбор метода удаления зависит от вида свища, его размеров и места локализации, наличия гнойников, степени рубцовых изменений. Хирург грамотно выполняет иссечение фистула прямой кишки, при необходимости он вскрывает и дренирует гнойные образования и ушивает сфинктер.

Иссечение анальных свищей проводится под общей анестезией. Послеоперационный период длиться в течение 1-2 недель, это время пациент проводит в стационаре под контролем лечащего врача.

www.medkvadrat.ru

Свищи прямой кишки - Консультация проктолога. Сайт доктора Недозимованого

Записаться на консультацию проктолога в СПб

Как подготовиться к консультации проктолога

С тех пор, как в 1913 году Генри Форд сделал свой очень неоднозначный подарок человечеству, запустив первый конвейер, а гений «Великого немого» Чарли Чаплин показал нам всю «прелесть» этого типа организации труда, конвейерное производство захватывает все новые и новые сферы трудовой жизни. Не минула чаша сия и медицину, поэтому времена профессора Преображенского, который одной рукой пересаживал несчастной собачке гипофиз Царя природы, второй рукой пришивал ему же яичники ближайшего родственника-примата, при этом не забывая размышлять, к какому акту «Аиды» поспеть этим вечером, современными докторами (по крайней мере, в моем лице точно) воспринимаются с большой завистью. Так называемый «информационный взрыв» привел к тому, что объём информации в мире возрастает ежегодно на 30%, и за пять последних лет человечеством было произведено информации больше, чем за всю предшествующую историю, поэтому в 21 веке прочитать пяток трактатов о медицине, пусть толстых и нудных, но все-таки не бесконечных, и стать Врачом из древних легенд о Гиппократе и Авиценне, к сожалению,  уже абсолютно нереально.

Медицина все больше и больше фрагментируется, и когда специализируешься в той или иной ее области, за ненадобностью начинаешь постепенно терять накопленный в институте багаж знаний. Это процесс очень неспешный, но абсолютно неизбежный. Начинаешь заниматься хирургией, и постепенно легкой туманной дымкой покрываются все твои знания по терапии, что хорошо иллюстрирует бородатый медицинский анекдот: «- Что такое слепой метод исследования? Хирург, оценивающий электрокардиограмму. - Что такое двойной слепой метод исследования? Два хирурга, оценивающих ЭКГ». Потом становишься колопроктологом, и спустя какое-то время пытаешься вспомнить, а когда ты последний раз делал, например, аппендэктомию, и вдруг понимаешь, что было это лет 8-9 назад :)  

В результате, специализация и долгая работа на плановом хирургическом отделении приводят тебя к классическому конвейерному производству, когда изо дня в день ты «встаешь к станку» и делаешь максимум десяток вариантов абсолютно стандартных операций. Плюсы конвейера применительно к хирургии очевидны - спустя какое-то время этот десяток операций ты начинаешь делать действительно хорошо (и это совсем не потому, что ты гений хирургии - даже цирковые медведи за сопоставимые сроки при достаточном количестве тренировок учатся кататься на велосипеде :) ).  Но и минусы тоже понятны - творчества в этом процессе очень немного, поэтому к своим «40 с большим хвостиком» ты с одной стороны обрастаешь регалиями и «уважухой», а с другой, чувствуешь, что дуреешь, тупеешь, звереешь и окончательно превращаешься в ремесленника. Наверное, это и есть часть проблемы, которую называют «кризисом среднего возраста». 

Зачем и к чему я сделал это очередное лирическое отступление в очередной статье?  Прежде всего, конечно, пользуюсь шансом, чтобы сделать хоть что-то творческое, отвести душу и немного разнообразить скучные монологи о проктологических недугах (и прошу прощения за потраченное время у читателей, которые просто хотели узнать конкретную информацию по конкретной теме), но к свищам прямой кишки это вступление имеет самое непосредственное отношение: в «малой» проктологии лечение хронического парапроктита - самая творческая, интересная и нерешенная до конца задача, которая вносит хоть какое-то разнообразие в серые конвейерные будни.

Слова доктора «очень интересное заболевание» должны насторожить любого потенциального пациента: медицина наука жестокая, и то, что представляет интерес для специалиста, обычно сопряжено с массой проблем для самого больного.  Именно так обстоит дело со свищами прямой кишки, и касается это всех аспектов проблемы: диагностики, когда ни одна из существующих методик (ТРУЗИ, фистулогафия, МРТ) не удовлетворяет хирургов на 100%; подготовки к хирургическому лечению, требующей немалого количества времени на промывание свища, возни с дренирующими лигатурами и т.д. и т.п.; собственно хирургического лечения, отличающегося большим разнообразием хирургических пособий, высокой опасностью осложнений (в первую очередь недержания кишечного содержимого) и зачастую не самыми впечатляющими результатами лечения даже в специализированных проктологических центрах.

С информацией об общих подходах хирургическому лечению свищей прямой кишки, показаниях к тому либо другому хирургическому пособию, ожидаемых результатах лечения и возможных осложнениях можно ознакомиться в статье «Лечение свищей прямой кишки». Ниже представлены общие сведения о заболевании: определение, классификация, методы диагностики.

Что такое свищ прямой кишки?

Согласно отечественным клиническим рекомендациям, для данного заболевания одинаково применимы три определения: хронический парапроктит, свищ заднего прохода, свищ прямой кишки, а в англоязычной литературе используется термин anal fistula.

Свищ прямой кишки – это хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием свищевого хода.

Как всегда в медицине, вроде бы емкое и простое определение, но оно настолько перегружено специфическими анатомическими и медицинскими терминами, что без очередного краткого экскурса в анатомию освоение дальнейшей информации будет сильно затруднено.

Первый момент, связанный с анатомией - а что же такое анальные крипты? Зубчатая линия (на фото вверху - 2) является верхней границей анатомического анального канала, до нее он выстлан многослойным плоским неороговевающим эпителием (анодермой), выше находится короткая (5-7 мм) зона переходного эпителия («зона трансформации»), которая затем переходит в однослойный цилиндрический эпителий прямой кишки. Слизистая прямой кишки выше зубчатой линии образует вертикальные складки (от 5 до 14, чаще 6-8), так называемые морганиевы столбики (на фото вверху - 4), которые внизу, формируя зубчатую линию, соединяются полулунными морганиевыми заслонками, с образованием небольших углублений – морганиевых крипт, в которые открываются протоки анальных желез, выделяющих секрет, увлажняющий анальный канал и облегчающих дефекацию, как и у всех млекопитающих на нашей планете. Считается, что именно анальные крипты и их протоки являются воротами инфицирования при развитии острого и хронического парапроктита, поэтому основная теория развития (патогенеза) заболевания на сегодняшний день так и называется - криптогенной.

Второй момент, связанный с анатомией - что такое параректальная клетчатка и межсфинктерное пространство? Анальный канал и прямая кишка окружены полостями, выполненными рыхлой жировой клетчаткой, являющейся отличным питательным субстратом для бактерий. Поэтому очень часто воспаление, начинающееся в анальных криптах, переходит в эти полости с образованием разной степени величины, глубины и, соответственно, сложности хирургического лечения, гнойных абсцессов (так называемых острых парапроктитов). Как видно на рисунке, позаимствованном из советской еще монографии по лечению парапроктитов, выделяют подкожное, ограниченное кожей и подкожной фасцией, ишиоректальное, ограниченное фасцией и мышечно-соединительнотканной диафрагмой таза и пельвиоректальное, ограниченное диафрагмой таза и брюшиной,  клетчаточные пространства. Понятно, что чем глубже расположен абсцесс, тем сложнее диагностика, техника операций и серьезней осложнения, вплоть до перехода гнойного процесса в брюшную полость. Отдельно выделяют узкое межсфинктерное пространство, расположенное между волокон внутреннего и наружного сфинктера заднего прохода, которое вовлекается в гнойных процесс в абсолютном большинстве случаев, из-за анатомических особенностей расположения самих анальных желез.

Для желающих поближе познакомиться с вопросами анатомии этой зоны, рекомендую почитать статью «Анатомия и физиология» нашего сайта.

Резюмируя полученные знания, свищ прямой кишки имеет три обязательных компонента: отверстие в кишке на уровне пораженной крипты (внутреннее отверстие свища), гнойную полость или несколько полостей, оставшихся в окружающей кишку и анальный канал клетчатке после стихания острого воспалительного процесса, и собственно свищевой ход, их соединяющий. В подавляющем большинстве случаев также есть отверстие на коже (наружное свищевое отверстие) и еще одна часть свищевого хода от наружного отверстия в гнойную полость.

Из-за чего образуются свищи прямой кишки?

На медицинском языке данный раздел обычно называется этиология и патогенез заболевания, но в переводе на общечеловеческий, смысл его именно в этом - а почему, собственно, возникают свищи прямой кишки? Большей частью ответ на этот вопрос уже изложен в предыдущем разделе: в 95% случаев формированию свища прямой кишки предшествует острое гнойное воспаление в крипте и параректальной клетчатке, называемое острым парапроктитом (на нашем сайте есть отдельная статья об этом заболевании). При этом, после перенесенного острого процесса свищ формируется далеко не всегда: согласно медицинской статистике это происходит примерно в 30-50% случаев, и основные факторы, способствующие переходу в хроническую фазу - сложность самого заболевания (глубина, размеры гнойника и т.д.) и неадекватная хирургическая тактика.

Остальными, относительно редкими причинами образования свищей, являются:

• ятрогения (об этом термине ниже)
• специфические инфекционные агенты (актиномикоз, туберкулез)
• воспалительные заболевания кишки (болезнь Крона)

За красивым термином «ятрогения» медицина скрывает собственные косяки, т.е. ятрогенные заболевания - это заболевания, причиной которых послужила предыдущая бурная медицинская деятельность. Применительно к обсуждаемой теме, основными «поставщиками» пациентов с ятрогенными свищами являются сами проктологи и акушеры-гинекологи. Острый парапроктит является стандартным осложнением всех видов операций на прямой кишке и анальном канале, в том числе самых «простых», типа геморроидэктомии и иссечения анальной трещины. Простых операций в хирургии вообще не бывает (почему и взял это слово в кавычки), поэтому тут можно сразу дать стандартный совет - лучше оперироваться в специализированных клиниках, где процент таких осложнений не превышает 1%. «Неаккуратная» работа акушеров-гинекологов приводит к образованию двух видов свищей - собственно свищей прямой кишки, открывающихся либо в преддверие влагалища, либо в шов после эпизиотомии, и ректовагинальных свищей, т.е. свищевых ходов между кишкой и влагалищем (последние являются темой для отдельного разговора).

Свищей, связанных с туберкулезом, я в своей практике не встречал ни разу, поэтому затрудняюсь сказать по этому поводу что-либо новое и мудрое сверх написанного в классических руководствах по проктологии, кроме того, что это видимо очень-очень редкая проблема. А вот актиномикоз промежности - это патология, с которой мы время от времени сталкиваемся, правда нечасто, примерно раз в 2-3 года. Есть много минусов жизни в крупном мегаполисе, но есть и масса плюсов, и один из них - в Санкт-Петербурге есть специализированное учреждение, занимающееся микозами - НИИ микозов, с которым мы активно сотрудничаем в лечении этой непростой категории пациентов.

Острый и хронический парапроктит, являющийся следствием болезни Крона - проблема нередкая, но также очень специфическая. И в случае актиномикоза промежности, и в случае болезни Крона, патологический процесс характеризуется образованием множественных гнойных очагов в области промежности и связывающих их свищевых ходов, что требует в первую очередь лечения основного заболевания, хирург подключается к лечению этапно и только для санации и дренирования больших гнойных полостей. В связи с массой особенностей, логичнее вынести обсуждение обеих проблем в отдельные статьи, до которых, надеемся, руки когда-нибудь дойдут, по крайней мере такие планы есть. Дальше речь пойдет только о классических криптогенных и ятрогенных свищах прямой кишки.

Какими бывают свищи прямой кишки (классификация)?

Полная классификация хронического парапроктита, принятая в нашей стране и изложенная в отечественных клинических рекомендациях, приведена ниже:   

По типу свища

• полный
• неполный (внутренний)

По локализации внутреннего отверстия

• задний
• передний
• боковой

По расположению свищевого хода:

• интрасфинктерный
• транссфинктерный
• экстарсфинктерный

Отдельно выделяются высокие свищи прямой кишки (свищи высокого уровня), при которых внутреннее отверстие расположено не в области крипты, а в нижнеампулярном отделе прямой кишки, что в подавляющем большинстве случаев связано именно с ятрогенным характером заболевания. Также дополнительно выделяют 4 степени сложности экстрасфинктерных свищей:

1 степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцов, с прямым ходом, без гнойников и инфильтратов в окружающей клетчатке

2 степень: рубцы в области внутреннего отверстия, без воспалительных изменений в клетчатке

3 степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцов, но с гнойно-воспалительным процессом в клетчатке

4 степень: внутреннее отверстие широкое, в рубцах, с гнойно-воспалительным процессом в клетчатке

Вопроса про полный и неполный вариант свища мы касались в начале статьи: неполный свищ имеет только одно свищевое отверстие в кишке, полный - два, внутреннее в кишке и наружное на коже промежности. Неполные свищи встречаются нечасто, в большинстве случаев являются осложнением длительно существующей хронической анальной трещины, либо ранее проведенной проктологической операции, и редко бывают сложными. На выбор варианта лечения этот вопрос влияет минимально, и интересен только возможными сложностями в диагностике: неполный свищ сложнее обнаружить.

Локализация внутреннего отверстия - вопрос, существенно влияющий на лечебную тактику. Внутреннее свищевое отверстие на боковых стенках встречается редко, что связано с особенностями анатомии прямой кишки (по бокам меньше анальных желез). Заднее свищевое отверстие встречается наиболее часто и, опять же, вследствие особенностей анатомии мышечного жома прямой кишки, представляет для хирурга меньшие сложности. Проблемными являются передние свищи у женщин, особенно рожавших, поскольку мышечный жом по передней стенке кишки у них истончен, и хирургические манипуляции в этой зоне несут за собой очень высокий риск исхода в недержание кишечного содержимого. Во многих зарубежных руководствах этот тип свищей выделяют в классификациях отдельно, и в любом случае, заниматься их лечением должны доктора с достаточным опытом хирургического лечения хронического парапроктита.

Наконец, основная классификация, определяющая дальнейшую хирургическую тактику - отношение свищевого хода к мышечным волокнам наружного и внутреннего сфинктера прямой кишки. В этом вопросе есть небольшие разночтения отечественной и зарубежной школ. Во всем мире принята классификация Паркса (Parks, 1976 г), согласно которой выделяют:

• интрасфинктерные свищи
• транссфинктерные свищи (низкие, высокие)
• супрасфинктерные свищи
• экстрасфинктерные свищи

Не сказать, что эта разница носит принципиальный характер, но на мой взгляд, классификация Паркса более простая и логичная, поэтому дальше будем ориентироваться на нее.

Приведенный рисунок, взятый из зарубежного руководства, мне показался наиболее наглядным для неподготовленного читателя. Розовая «чаша» с цифрами в центре каждого рисунка - это анальный канал и широкая ампула прямой кишки, прилежащая к ним лиловая «капля» - волокна внутреннего сфинктера, фрагментированная лиловая «капля», расположенная кнаружи (похожая на дождевого червя) - волокна наружного сфинктера, а пространство межу ними - это то самое межсфинктерное пространство. На верхнем левом рисунке изображен интрасфинктерный вариант расположения свищевого хода, когда он идет по межсфинктерному пространству, либо в подслизистом слое, не затрагивая волокон наружного сфинктера. На верхнем правом рисунке изображен транссфинктерный вариант свищевого хода, когда он идет через маленькую (низкий) либо большую (высокий) порцию волокон наружного сфинктера. Снизу слева изображен супрасфинктерный вариант, которого нет в отечественной классификации, когда свищевой ход проходит очень глубоко, затрагивая практически весь массив наружного сфинктера, как и при экстрасфинктерном варианте, но потом по межсфинктерному пространству возвращается к крипте, в которую и открывается его внутреннее отверстие. Последний, экстрасфинктерный вариант расположения свищевого хода, изображенный на правом нижнем рисунке, характеризуется тем, что проходит через весь массив сфинктерного аппарата прямой кишки и открывается не в крипту, а непосредственно в нижнеампулярный отдел кишки.

Самый простой, надежный и безопасный классический метод хирургического лечения свищей - рассечение или иссечение свищевого хода в просвет кишки, соответственно сложность свища определяется именно этим моментом: возможно ли его иссечение в просвет кишки без значительного повреждения мышечного аппарата, или нет. Во многих зарубежных статьях и руководствах для упрощения подачи материала, свищи прямой кишки так и разделяют на «низкие» (когда иссечение в просвет возможно) и «высокие» (они же сложные). Применительно к классификации Паркса, «простыми» можно назвать интрасфинктерные и низкие транссфинктерные варианты расположения свищевого хода. Высокие транссфинктерные и супрасфинктерные свищи относятся к «сложным», поскольку их рассечение сопряжено с очень значимым повреждением сфинктерного аппарата, что определяет необходимость поиска других вариантов хирургических пособий, более технически сложных и сопряженных с намного большим риском неудовлетворительных результатов (рецидивов заболевания) и осложнений. Цифры на рисунке - это частота встречаемости того или иного типа свища, при этом видно, что примерно 70-75% составляют «простые» варианты. Экстрасфинктерные свищи - это большая «головная боль» современной колоректальной хирургии, поскольку более-менее адекватного метода их хирургического лечения, на мой взгляд, до сих пор не предложено. Этот тип свищей (некриптогенных) имеет исключительно ятрогенную природу, и встречается крайне редко - не более 5%.

В приведенной таблице представлена статистика по лечению свищей Санкт-Петербургского Центра колопроктологии, которую я собрал к докладу на одной из профильных конференций (года немного «бородатые», но более свежих данных у меня нет). 700 пролеченных свищей за 3 года - достаточно внушительная цифра, которой могут похвастаться очень немногие стационары нашей страны, но обращаю внимание читателей, что «сложных» свищей из них было всего 26%, т,е. около 60 в год. Если поделить эту цифру на количество опытных докторов, допущенных к данному типу операций, то каждый из хирургов в год оперирует не более десятка действительно проблемных свищей прямой кишки. То есть даже при таком потоке пациентов, хвастаться «колоссальным» опытом, наверное, не стоит. Это, конечно, не абсолют, поскольку есть возможность поучаствовать в каждой операции если не автором, то ассистентом либо зрителем, что также добавляет немало скилов, но тем не менее, хорошо иллюстрирует одну из граней сложности этой проблемы.

Как себя проявляют свищи прямой кишки (клиническая картина)?  

Возможно 2 варианта течения хронического парапроктита:

• собственно свищевая форма
• рецидивирующая форма

Классическая свищевая форма заболевания проявляется регулярными гнойными либо сукровично-гнойными выделениями из наружного свищевого отверстия, иногда с периодическими обострениями, когда свищевое отверстие на коже временно затягивается, что сопровождается скоплением гноя, болями, с дальнейшим прорывом гноя через наружное отверстие.  

Более редкая рецидивирующая форма заболевания течет волнообразно: пациент переносит острый парапроктит с классической развернутой картиной (болезненный инфильтрат, лихорадка и т.д.), затем оперируется в экстренном порядке, после чего рана заживает без образования свищевых отверстий, никаких жалоб пациент не предъявляет, но через какое-то время (от нескольких месяцев до нескольких лет) все повторяется. Сложности с этой формой хронического парапроктита связаны с тем, что между рецидивами, в силу отсутствия свищевых отверстий, диагностика существенно затруднена, что, в свою очередь, затрудняет радикальное плановое хирургическое лечение. Из собственной практики в связи с этим могу привести пример «рекордсмена», который за несколько лет перенес 18 (!) операций по поводу острого парапроктита, в том числе несколько радикальных, с иссечением в просвет, на 19-й раз попал в мое поле зрения, и разорвать этот порочный круг получилось только с помощью дренирующей лигатуры, проведенной после очередного вскрытия гнойника (подробней об этой методике в статье «Лечение свищей прямой кишки»). Через 3 месяца была выполнена плановая операция и уже 1,5 года пациент живет без рецидивов (пишу об этом успехе осторожно, так как срок пока очень небольшой).

Отдельно можно остановиться на неполных свищах прямой кишки, которые протекают со стертой клинической картиной: дискомфорт в заднем проходе, влажность, раздражение и зуд разной степени интенсивности, которые беспокоят пациента периодами либо постоянно. При визуальном осмотре во время аноскопии увидеть внутреннее отверстие очень непросто, поэтому диагностика этой патологии представляет значительные сложности и по симптоматике, и по данным инструментального обследования.

Методы диагностики свищей прямой кишки

В абсолютном большинстве случаев постановка диагноза «свищ прямой кишки» по характерной клинической картине и наличию наружного свищевого отверстия не представляет особых сложностей. И тем не менее, дополнительные инструментальные и аппаратные методы диагностики очень важны. Почему? Основных повода для их применения два: это максимальное дооперационное уточнение особенностей топографии свищевого хода для подбора схемы лечения и дифференциальная диагностика.

Обязательный диагностический минимум для обследования пациентов с хроническим парапроктитом включает в себя:

Дополнительно могут быть использованы:

Зондирование свища является основным методом получения информации о его топографии. Пуговчатый хирургический зонд - это тонкая металлическая спица диаметром 1,5-2,5 мм, со специальными округлыми утолщениями на концах, снижающими вероятность проделать «ложный ход» в процессе исследования. Она сделана из достаточно мягкого металла, что позволяет изгибать ее под нужным углом при необходимости. Задача хирурга - ввести зонд в наружное отверстие свища и постараться провести его до внутреннего отверстия, оценивая наличие полостей, дополнительных ходов, и отношение к мышечному жому. На фотографиях, приведенных в начале статьи и в этом разделе, показан конечный результат этой процедуры: выглядит устрашающе, но на практике процедура неприятная, но малоболезненная, и выполняется без обезболивания. Зондирования свища - простая и достаточно информативная диагностическая процедура, особенно в опытных руках, но у нее есть очевидные недостатки. Во-первых, супрасфинктерные свищи (напоминаю, что по статистике они встречаются минимум в 20% случаев) пройти зондом невозможно из-за выраженного изгиба. Во-вторых, определить наличие дополнительных ходов и гнойных затеков удается далеко не всегда.  Более того, далеко не всегда удается даже локализовать внутреннее отверстие свища, что является принципиальным моментом.

При возникновении сложностей с поиском внутреннего отверстия, можно прокрасить свищ, введя через наружное отверстие раствор бриллиантового зеленого, метиленового синего либо «Бетадина». Для лучшего распределения препарата его обычно смешивают с 3% перекисью водорода. После введения красителя проводится стандартная аноскопия, в процессе проведения которой хирург видит поступление краски из внутреннего свищевого отверстия.

В принципе, полученных сведений может быть вполне достаточно для принятия решения о выборе того или иного метода хирургического лечения свища. Но, с учетом описанных выше проблем с диагностикой классическим зондированием и прокрашиванием свищевого хода, «хорошим тоном» в настоящее время считается дополнительное обследование в объеме фистулографии, ТРУЗИ либо МРТ. Эти исследования позволяют более адекватно оценить наличие гнойных полостей, затеков и дополнительных свищевых ходов, а ТРУЗИ и МРТ - оценить степень вовлеченности в процесс сфинктерного аппарата прямой кишки.

Фистулография - самый старый классический метод обследования свищей, при котором в свищевой ход вводится ренгеноконтрастное вещество, после чего выполняется серия рентгеновских снимков. Методика простая и дешевая, но, на мой взгляд, уступающая в диагностической ценности конкурентам. Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза - потенциально самый информативный метод, но и самый дорогостоящий, поэтому его применение для диагностики свищей является в каком-то смысле «стрельбой из пушки по воробьям». Трансректальное УЗИ, намного более доступное и дешевое, уступая качеством детализации, тем не менее вполне позволяет получить необходимые хирургу данные о свищевом ходе. В медицинской периодике есть уже немало сравнительных статей, в которых значимых преимуществ МРТ перед ТРУЗИ применительно к свищам прямой кишки не обнаруживается (хотя справедливости ради, есть примерно столько же статей, вполне аргументированно утверждающих обратное). В нашем учреждении мы предпочитаем ТРУЗИ, и вполне довольны результатами. На приведенном фото - ультразвуковое изображение свища прямой кишки. Для примера были в наличии снимки и поинтересней, но конкретно этот хорошо иллюстрирует одну из проблем ТРУЗИ и МРТ - чтобы разобраться в этом диком и хаотичном скоплении пикселей на экране, нужен немалый опыт, и в Санкт-Петербурге есть не так много докторов, способных адекватно провести интерпретацию полученных данных и транслировать ее хирургу.

Остальные методы используются для дифференциальной диагностики, которой мы уже касались ранее. Полный список заболеваний, с которыми нужно дифференцировать хронический парапроктит, приведен ниже:

Большинство из заболеваний списка встречается крайне редко, либо крайне редко имеет точки пересечения со свищами. Максимума внимания достойны только ВЗК, которые нередко встречаются у достаточно молодых людей. Именно для их диагностики обязательно проводится ректороманоскопия, а при наличии специфических жалоб либо по возрасту дополнительно проводится колоноскопия.

В отечественных клинических рекомендациях сфинктерометрия рекомендована как обязательная процедура, но это скорей не для лечебных надобностей, а «для прокурора». Измерение исходного тонуса запирательного аппарата прямой кишки может быть отправной точкой в дальнейшей дискуссии о том, почему пациента беспокоит недержание кишечного содержимого после перенесенной операции.

Лечение свищей прямой кишки

Поскольку вопрос с выбором метода лечения свищей прямой кишки очень масштабный, вынесли его в отдельную статью. Здесь хочется только отметить, что свищи лечатся исключительно хирургическими методами разной степени травматичности. Просто попить пилюльки и помазаться какой-нибудь «супермазью» - иногда даже помогает, но, к сожалению, очень ненадолго.

Что будет, если не лечить свищ прямой кишки (осложнения хронического парапроктита)?

Этот вопрос возникает у многих пациентов, особенно со сложными вариантами свищей, которым начинаешь в красках описывать их счастливое будущее и перспективы на ближайшие полгода-год при начале лечения. И вопрос этот, нужно отметить, действительно не простой. Свищ прямой кишки - не жизнеугорожающее заболевание, поэтому «криминальных» для здоровья проблем при отказе от радикального лечения случится не должно. Если не делать вообще ничего, то дальнейшие перспективы - постоянно поливать гноем нижнее белье, что чревато понятными проблемами с личной гигиеной и половой жизнью. Самое неприятное - описанные ранее ситуации, когда наружное отверстие временно закрывается, и пациент переживает очень близкое к острому парапроктиту состояние, как правило, в самые неподходящие для этого периоды жизни (отпуск, командировка, «ахтунг» на работе и т.д.), т.е. жизнь, как говориться, «на пороховой бочке». При этом, с каждым таким эпизодом есть вероятность, что гнойный процесс приобретет более масштабный характер, с образованием дополнительных затеков и свищевых ходов, т.е. свищ станет более сложным для дальнейшего лечения.

Наиболее адекватный альтернативный вариант для «отказников» - проведение дренирующей лигатуры. Подробней об этом методе будет сказано в других статьях о свищах, но если коротко - через свищевой ход протягивается силиконовое кольцо, которое в зарубежных статьях часто сравнивают с пирсингом. Длительное дренирование свищевого хода сводит к минимуму гнойные выделения и предотвращает эпизоды скопления гноя. Чаще всего этот вариант лечения используется как подготовка к плановой радикальной операции, и постоянное дренирование как альтернатива операции - очень сложно перевариваемая отечественными хирургами идея… В этой связи интересен опыт британского госпиталя Святого Марка - клиники, изначально (в период Первой мировой войны) созданной, как стационар, специализирующийся на лечении свищей прямой кишки, т.е. имеющей действительно уникальный экспириенс в данном вопросе. Сам, к сожалению, поучиться там так и не сподобился (долго, дорого, нужна отдельная виза и т.д.), но несколько хороших знакомых там успели побывать. По их рассказам, если хирург оценивает риски оперативного лечения рецидивных, сложных и т.д. свищей как очень высокие, предложить пациенту постоянное дренирование в качестве альтернативы - абсолютно не зазорный и нормальный вариант. Для меня это, если честно, тоже было большим откровением, но сейчас наблюдаю 2-х пациенток со сложными ятрогенными свищами, которые живут с дренирующими лигатурами (сетонами) более 2-х лет, периодически приходят на контрольные осмотры, чувствуют себя вполне комфортно и пока не имеют никакого желания оперироваться.

Выводы и советы

Тема хронического парапроктита очень масштабная, и этот немаленький текст можно считать просто небольшим вступлением, при написании которого хотелось донести до читателей несколько основных моментов. Во-первых, свищи прямой кишки - сложная проблема, даже с учетом того, что в 75% случаев пациентов беспокоят «простые» варианты заболевания, так как для того, чтобы не ошибиться и понять, что свищ действительно «простой» тоже нужен немалый опыт. Во-вторых, лечатся свищи только хирургическими методами, исключение составляют попытки пломбировки свищевого хода, но результаты этих экспериментов пока очень далеки от идеала. Остальную порцию советов можно прочитать в следующей статье - «Лечение свищей прямой кишки».

С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова. 

proctolog.online

Кишечный свищ - причины, симптомы, диагностика и лечение

Кишечный свищ – неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.

Общие сведения

Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.

Кишечный свищ

Причины кишечного свища

Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит, болезнь Крона, дивертикулы кишечника, рак, актиномикоз, туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа, патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота. Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы, перитонит, кишечная непроходимость, несостоятельность швов на кишечной стенке.

Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.

Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.

Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность, поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.

Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.

Классификация кишечного свища

По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки. Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.

Существует несколько морфологических классификации данной патологии. По типу сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника), наружные открываются на поверхность кожи. Смешанные свищевые ходы имеют выход и в другие органы, и на кожу. Также выделяют сформированные и несформированные типы. К несформированным относят свищи, открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ). Сформированные свищи характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого. Также свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле кишки, на разных петлях, в разных отделах кишечника).

В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.

По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит, эвентрация кишечника), общих (истощение, депрессия).

Симптомы кишечного свища

www.krasotaimedicina.ru

Смотрите также

• 
  Психосоматика низкий гемоглобин
• 
  Признаки гипотиреоза у женщин
• 
  Размножение алоэ листом
• 
  Боли в тазобедренном суставе к какому врачу обращаться
• 
  Как остановить кровотечение из матки в домашних
• 
  Колит при беременности в левом боку под ребрами
• 
  У ребенка чешутся и опухли глаза
• 
  Хондроз грудной клетки симптомы
• 
  Тромб в голове
• 
  Атрофирование мышц ног
• 
  Высокая соя в крови у женщин