Мокрота при хоблДиагностика ХОБЛ: флюорография и спирография, рентген и анализ мокротыХОБЛ является очень важной проблемой для пульмонологов, терапевтов и даже кардиологов. Прогрессирующий характер течения, неуклонно приводящий к развитию тяжелой недостаточности респираторной функции, а также частота обострений и осложнений делают прогноз заболевания неблагоприятным, особенно при отсутствии адекватной медикаментозной терапии.
Анамнестические и физикальные данные осмотраХроническая обструктивная болезнь легких протекает довольно выраженно. Самый распространенный симптом – одышка. Это нарушение ритмичности и глубины дыхания. Оно становится частым, затруднительным. При ХОБЛ диспноэ носит экспираторный характер при выраженном бронхообструктивном компоненте. Возможно наличие смешанной одышки, если к респираторным проявлениям присоединяются признаки недостаточности функции сердца. Кашель – ранний симптом. Он типичен на самых начальных стадиях болезни. Это касается в большей степени бронхита курильщиков. Кашель беспокоит пациентов по утрам. При этом наблюдается отхождение мокроты с течением времени. Собирая анамнез, врачи выясняют хронологию выявленных симптомов:
Большое внимание следует уделять вопросу курения. Пациент должен рассказать, как долго он курит, сколько сигарет в день он может выкурить, бросал ли он эту привычку. На типичные респираторные признаки ХОБЛ наслаиваются проявления декомпенсации работы сердца. Возникает перегрузка правого предсердия, а затем и недостаточность правого желудочка. Больные жалуются на боли в загрудинной области, перебои в ритме сердечной деятельности, усиление одышки в горизонтальном положении. При визите к врачу пациент не только озвучивает жалобы. Диагностический процесс включает себя осмотр и активное исследование состояния органов и систем при помощи пальпации.
Кожа становится синеватой, сизой. Это состояние носит название диффузного акроциоаноза. При декомпенсации функции сердца присоединяется акроцианоз – синюшность губ, носогубного треугольника, пальцев рук, кончиков ушей. Поэтому здесь очень важен дифференциальный диагноз. Перкуссия определяет притупление легочного звука. Иногда возможен коробочный звук (если «стаж» заболевания длительный). Эти перкуторные признаки типичны для всех легочных полей.
При исследовании нижних границ легких определяется их увеличение по всем обследуемым линиям. Это связано с развитием эмфизематозных признаков. Экскурсия нижней границы легких изменяется – она уменьшается.
Выявление эти признаков требует назначения рентгенографии легких или флюорографии, а также оценки функции внешнего дыхания. Общеклинические методы исследованияЛюбой врач диагностический процесс начинает с назначения общего анализа крови. Этот вид обследования не является специфичным. Однако, выявленные изменения периферической крови обычно ориентируют специалиста на дальнейшую диагностику. Со стороны красной крови оценивается количество гемоглобина, эритроцитов, гематокрит. Если имеет место анемический синдром по результатам общего анализа крови, то это может быть вызвано наличием злокачественной опухоли легких или бронхов, а также туберкулезом. Для неосложненного течения хронической обструктивной болезни легких типично увеличение гемоглобина и количества эритроцитов. Из-за дыхательной недостаточности кровь сгущается, развивается относительный эритроцитоз. Другой механизм появления этого лабораторного синдрома – гипоксия, которая стимулирует выработку ренина почками и усиливает эритропоэз. То есть эритроцитоз носит компенсаторный характер.
При обострении их количество превышает нормальные значения. Чем выше уровень гранулоцитов, тем более выражены воспалительные процессы. Лимфоцитоз свидетельствует о вирусной инфекции или туберкулезе. Это важно для дифференциальной диагностики и лечения. Скорость оседания эритроцитов также может отражать процессы воспаления в респираторной системе. Для женщин СОЭ должно быть в пределах 2 -16 мм/ч. У мужчин этот показатель ниже – до 8 мм/ч. Ускорение СОЭ типично для обострения хронической обструктивной болезни легких.
Биохимический профиль выявляет увеличение концентрации острофазовых реактантов. К ним относится с-реактивный белок. При обострении ХОБЛ этот показатель становится выше 6 мг/дл. Анализы мокротыЭто исследование не утратило до сих пор своей диагностической значимости. Ведь мокроту можно исследовать не только макро- и микроскопически, но и с помощью бактериологических или бактериоскопических методов.
Лаборанты обращают внимание на консистенцию, цвет. Мокрота при ХОБЛ отходит тяжело, поэтому она густая. На фоне приема муколитиков может быть жидкой. Цвет варьирует от желтоватого до серого. При выраженном обострении мокрота приобретает зеленый гнойный оттенок и неприятный запах. Возможны прожилки крови. Эта ситуация должна быть тщательно обследована, так как подобные изменения характерны еще для рака и туберкулеза.
Кристаллы Шарко, также как и Куршмановские спирали, говорят о том, что это бронхиальная астма. То есть процесс бронхоспазма связан с аллергическим компонентом. Это еще один важный дифференциально-диагностический признак. Рентгенологические признаки ХОБЛДиагностические критерии ХОБЛ включают не только результаты осмотра и физикальных методов исследования, но и результаты лабораторно-инструментальных обследований. При любых легочных жалобах первоочередно выполняется рентгенография легких для исключения пневмонии.
На ранних стадиях сложно увидеть какие-либо патогномоничные проявления ХОБЛ. Только КТ может их определить. Уже на первых фазах, в самом начале заболевания выявляется утолщение стенок бронхиальных структур. Позднее может присоединиться деформация бронхов. Для более четкой картины требуется проведение КТ. Эмфизематозная деформация легочной ткани выявляется не сразу. Со временем, когда легкие теряют свою эластичность по разным причинам, возникают «респираторные» ловушки. Легочная ткань становится избыточно воздушной. На снимке это видно, как повышение прозрачности рисунка. Корень легких деформируется. Меняются и конфигурации средостения. Так, правый желудочек и правое предсердие меняют его структуру и размеры. КТ позволяет дополнить обследование, особенно если требуется дифференцировать разновидность эмфиземы.
Компьютерный метод или томография (КТ) применим в диагностически трудных случаях. Она обладает высокой разрешающей способностью, точно определяет признаки эмфиземы и поражения бронхов на ранних стадиях, но не используется в рутинной практике, так как это дорогостоящая процедура. Поэтому к КТ прибегают при неясных случаях. Функциональные методы диагностикиСпирография выявляет нарушения бронхиальной проводимости при обычном исследовании без применения лекарственных веществ. Показатели жизненной емкости легких обычно снижены по сравнению с нормальными показателями здоровых людей. Но снижение ЖЕЛ неспецифично, так как может встречаться при различных заболеваниях бронхолегочной системы.
Исследуется также величина индекса Тиффно. Это частное от деления объема форсированного выдоха за секунду на объем ЖЕЛ. Как и первый параметр, его изменение свидетельствует о наличии сужения бронхиального просвета.
Сначала проводится спирография без использования препаратов, действующих на бронхиальную проходимость. Результаты оцениваются. Затем пациент вдыхает ингаляционный б-адреномиметик. После его приема бронхообструкция должна значительно уменьшиться. Скрининговым методом можно считать пневмотахометрию. Эта методика позволяет оценить скоростные показатели биомеханики дыхания. Но для дифференциальной диагностики ХОБЛ этот вид обследования не подходит. ЭлектрокардиографияПатология сердца нередко сопутствует длительному течению хронической обструктивной болезни легких. Она проявляется наличием застоя в правом предсердии и правом желудочке. Эти изменения гемодинамики неизменно отразятся на электрической записи работы сердца – ЭКГ.
При ХОБЛ на кардиограмме можно увидеть признаки перегрузки правого желудочка. К ним относятся глубокие зубцы S в последних отведениях от грудины, а также высокие R в первых. Следует проводить дифференциальный диагноз с гипертрофией правого желудочка. Диагностика ХОБЛ важна не только для постановки диагноза, но и для оценки течения болезни, а также эффективности проводимых терапевтических мероприятий. Загрузка...prof-medstail.ru ХОБЛ: очищение легкихХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) является долговременной болезнью, которая затрудняет дыхание. Когда у вас ХОБЛ, воздух не течет легко из легких. У вас может быть нехватка дыхания, кашля много, и у вас много слизи в легких. Обучение очищению легких может помочь вам сэкономить энергию и кислород, а также поможет предотвратить инфекции легких. Есть три вещи, которые вы можете сделать, чтобы очистить свои легкие:
Контролируемый кашельКашель - это то, как ваше тело пытается избавиться от слизи. Но кашель, который вы не можете контролировать, ухудшает ситуацию. Это заставляет ваши дыхательные пути закрываться. Он также ловушки слизи в легких. Контролируемый кашель происходит из глубоких легких. Он ослабляет слизь и перемещает ее, хотя ваши дыхательные пути. Лучше всего делать это после использования своего ингалятора или другого лекарства. Выполните следующие шаги для контроля кашля:
Постуральный дренажПостуральный дренаж означает лежать в разных положениях, чтобы помочь сливать слизь из легких. Держите каждую позицию в течение 5 минут. Сделайте это примерно через 30 минут после использования вашего ингалятора. Удостоверьтесь, что у вас есть пустой желудок. Если вам нужно кашлять, сидеть и контролировать кашель. Выполните следующие шаги для постурального дренажа:
Перкуссия грудной клеткиПеркуссия грудной клетки означает, что вы слегка коснитесь своей груди и спины. Выстукивание ослабляет слизь в легких. Выполните следующие шаги, чтобы сделать ударную перкуссию:
Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter www.md-help.ru как проявляется, лечение, профилактика, как ослабить кашель при хронической обструктивной болезни лёгких, что делать?Хроническая обструктивная болезнь лёгких — это группа медицинских состояний, которые поражают лёгкие. Примерами таких заболеваний могут послужить эмфизема и бронхит. Притом что существует несколько различных факторов риска, связанных с хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ), самый главных из них — курение. Один из наиболее распространённых симптомов ХОБЛ — кашель. В текущей статье мы рассмотрим связь между кашлем и ХОБЛ. Кроме того, мы поговорим о доступных методах лечения. Содержание статьи: 1. Как ХОБЛ вызывает кашель? 2. Как кашель меняется при ХОБЛ? 3. Как кашель при ХОБЛ меняется со временем? 4. Лечение 5. Когда следует обращаться к врачу? 6. Другие симптомы ХОБЛ Как ХОБЛ вызывает кашель?Когда у человека развивается ХОБЛ, его дыхательные пути теряют прежнюю эластичность. При данном состоянии лёгкие принимают вид переполненных воздушных шаров. Воздух не может легко выходить из них и часто задерживается внутри. Дым может вызывать ХОБЛ путём раздражения дыхательных путей, которые реагируют на это сужением, вызывающим кашель Небольшие дыхательные пути иногда остаются гибкими, а под влиянием задержавшегося воздуха они распухают и утолщаются. Если при заблокированных дыхательных путях человек глубоко вдыхает, это может вызывать кашель, поскольку воздух с препятствиями перемещается по каналам системы дыхания. Иногда процесс дыхания приводит к тому, что слизь, которая образуется в лёгких, поднимается в дыхательные пути, в результате чего человек кашляет, стараясь таким образом избавиться от этой слизи. Многие люди с ХОБЛ являются курильщиками или были таковыми ранее. Когда человек курит, воздушные пути раздражаются и могут реагировать на сигаретный дым сужением, которое обуславливает кашель. Однако не у всех людей ХОБЛ вызвана курением. У небольшой части пациентов данное состояние развивается вследствие генетических факторов или вредных факторов окружающей среды, например воздействия на организм загрязнённого воздуха. Как кашель меняется при ХОБЛ?Тяжёлые заболевания, затрагивающие лёгкие, могут влиять на кашель. Примером таких состояний может послужить астма. К числу общих для астмы и ХОБЛ симптомов относятся кашель и одышка. Однако кашель, вызванный астмой, часто приводит к затруднённому дыханию, которое периодически приходит и уходит. К тому же при таком состоянии люди часто сталкиваются с более интенсивным кашлем по ночам. Пациенты, страдающие ХОБЛ, могут обнаружить, что их симптомы имеют склонность усугубляться по утрам. Они могут сталкиваться с эпизодами кашля, а также с рецидивирующими респираторными инфекциями и чувством сильной усталости после лёгкой физической активности. При ХОБЛ трудности с дыханием могут проявляться постоянно. Они также могут обостряться во время вспышек. ХОБЛ также может обуславливать повреждение цилий — волоскообразных защитных структур, расположенных в лёгких. Цилии помогают слизи и вредным веществам выходить из лёгких. Когда цилии повреждены, они не могут перемещать слизь через лёгкие так же хорошо, как раньше. Это ещё одна причина, по которой люди с ХОБЛ могут кашлять интенсивнее. Люди с ХОБЛ часто имеют увеличенные слизистые железы в лёгких, из-за чего у них вырабатываются избыточные объёмы слизи. Этот факт в сочетании с повреждёнными цилиями, которые сталкиваются с трудностями при удалении слизи, может делать кашель ещё более серьёзной проблемой. ХОБЛ также вызывает существенное воспаление дыхательных путей, и этот факт, по-видимому, также стимулирует кашлевой рефлекс. По данным Международного журнала хронической обструктивной болезни легких, примерно 78% людей с ХОБЛ наблюдают у себя кашель большую часть дней каждой недели. Кашель чаще всего наблюдается сразу после утреннего подъёма. В такие моменты из лёгких может выходить слизь, которая нередко имеет жёлтый цвет. Для большинства людей такие выделения являются индикаторами инфекции, но при ХОБЛ они могут наблюдаться постоянно. ХОБЛ — медицинское состояние, при котором дыхание человека некоторое время остаётся стабильным, а затем наступают периоды, когда симптомы ухудшаются. Во время этих эпизодов кашель может становиться более частым и более продуктивным. Люди, страдающие хронической обструктивной болезнью лёгких, могут также наблюдать стеснение в груди. Как кашель при ХОБЛ меняется со временем?Со временем ХОБЛ становится источником всё более частого и более тяжёлого кашля. Такой кашель, как правило, ухудшается по утрам. Согласно научному обзору, опубликованному в журнале Cough, тяжёлый кашель связан с более острыми эпизодами вспышек ХОБЛ, а мужчины, страдающие ХОБЛ, чаще сталкиваются с пневмонией и могут обнаружить, что работа их лёгких ухудшается быстрее, когда наблюдается избыточная выработка слизи. Кроме того, исследователи сообщили, что постоянный кашель значительно влияет на качество жизни людей, страдающих ХОБЛ. Со временем кашель и одышка могут затруднять простые виды активности, например потребление пищи и ходьбу. Некоторые другие медицинские состояния могут способствовать развитию кашля при ХОБЛ. К их числу относятся гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и бронхоэктатическая болезнь — состояние, при котором воспаление дыхательных путей вызывает повышенное выделение слизи и иногда приводит к кровотечениям. ЛечениеПроживание в районах с загрязнённой окружающей средой способствует быстрому прогрессированию ХОБЛ Обычно кашель лечится специальными средствами от кашля. Однако лекарственные препараты из этой группы редко оказываются эффективными при лечении кашля, связанного с ХОБЛ. В одной из статей журнала Cough указано, что отказ от курения — один из лучших способов борьбы с кашлем при хронической обструктивной болезни лёгких. Аэрозольные ингаляторы, которые лечат воспаление дыхательных путей и снижают степень их сужения, также могут прийти в помощь. Притом что ХОБЛ считается неизлечимым заболеванием, существуют методы ослабления кашля и улучшения других симптомов. Прежде всего, людям следует отказаться от курения, после чего они могут применять следующие стратегии.
Примером специфической техники кашля может послужить глубокий кашель. Данная техника предусматривает глубокий вдох, задержку дыхания на 2-3 секунды и последующий выпуск воздуха с использованием мышц живота. Такой метод контролируемого глубокого дыхания более эффективно очищает лёгкие, чем нерегулярный прерывистый кашель. Когда следует обращаться к врачу?ХОБЛ — хроническое прогрессирующее заболевание, то есть его симптомы со временем начинают проявляться всё сильнее. Притом что у каждого человека данное состояние развивается с разной скоростью, есть некоторые симптомы, которые пациентам с ХОБЛ не следует игнорировать. Людям, страдающим хронической обструктивной болезнью лёгких, нужно немедленно обращаться к врачу, если они сталкиваются со следующим:
При появлении или усилении боли в груди людям с ХОБЛ необходимо обращаться к врачу Со временем поражение дыхательных путей при ХОБЛ может вызывать проблемы с сердцем, которые способны приводить к правосторонней сердечной недостаточности. По информации Центров по контролю и профилактике заболеваний США, ХОБЛ — одна из лидирующих причин смертей не только в Соединённых Штатах Америки, но и во всём мире. Другие симптомы ХОБЛПомимо кашля, ХОБЛ вызывает и другие симптомы, затрагивающие дыхание. К их числу относится следующее:
Если человек сталкивается с этими и другими проблемными симптомами, ему следует увидеться с врачом. Существует множество лекарственных препаратов и дыхательных техник, которые можно использовать для ослабления симптомов ХОБЛ. medmaniac.ru Это необходимо знать больным ХОБЛЧто называют хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)?ХОБЛ — это болезнь, при которой поражаются мелкие бронхи и разрушается ткань легкого. Результатом этого процесса является нарушение поступления воздуха в легкие. Если заболевание прогрессирует, то нарушается поступление в кровь кислорода и страдают другие органы.
Почему возникает ХОБЛ?В большинстве случаев болезнь вызвана курением. Кроме того к ХОБЛ может вести пребывание в атмосфере, насыщенной парами и дымами, пылью в течение длительного времени. В этих случаях содержащиеся в воздухе вредные вещества воздействуют на дыхательные пути и приводят к возникновению и прогрессированию хронического воспаления.
Каковы симптомы ХОБЛ?Больные ХОБЛ обычно демонстрируют следующие симптомы:
В период обострений симптоматика у больных ХОБЛ резко усиливается.
Как диагностируют ХОБЛ?Заподозрить и с большой достоверностью диагностировать ХОБЛ врач-пульмонолог или терапевт может уже на первом приеме, выяснив анамнез заболевания и жизни пациента и произведя осмотр, в который обязательно входит выслушивание легких. Подтверждают диагноз путем проведения дыхательных проб и рентгенографии легких.
ХОБЛ: терапия без лекарствОбраз жизни и питаниеКак и в случае большинства хронических заболеваний, лечение больных ХОБЛ состоит из мероприятий по изменению образа жизни, диеты, немедикаментозных методов воздействия и применения лекарственных препаратов.
В повседневной жизни больные ХОБЛ должны соблюдать некоторые правила, которые могут облегчить их состояние:
У больных ХОБЛ с серьезным поражением легких развивается одышка в покое. Наличие одышки существенно повышает потребность организма в энергии (по некоторым данным больным для поддержания адекватного дыхания ее требуется в 10 раз больше, чем здоровым людям). Поступлению в организм необходимых количеств энергии препятствует неблагоприятное влияние одышки на прием пищи. Больные начинают меньше есть, снижая потребление необходимых питательных веществ. Это ведет к постепенному истощению и прогрессированию основного заболевания и других хронических болезней. Для того чтобы избежать неблагоприятного эффекта недостаточного питания, в терапии ХОБЛ рекомендуется диета, включающая в себя высокоэнергетические продукты и достаточное количество витаминов, минералов, клетчатки. При отсутствии противопоказаний следует употреблять около 2 литров жидкости в сутки. Это способствует разжижению и лучшему отхождению мокроты. Больным ХОБЛ следует ограничивать потребление соли и продуктов, вызывающих газообразование (бобовые, капуста и др.). Лучше питаться часто, но в небольших количествах. Как справиться с внезапным усилением или появлением одышкиИногда одышка у больных ХОБЛ приступообразно нарастает (или появляется). В таких случаях надо действовать следующим образом: Как больному ХОБЛ избавиться от излишка мокротыПри ХОБЛ в дыхательных путях выделяется слишком много мокроты, что создает проблемы для дыхания. Чтобы очистить дыхательные пути от избытка мокроты нужно поступить следующим образом: Физическая активность при ХОБЛ: терапия дыхательной недостаточностиВажную роль в терапии ХОБЛ играют физические упражнения. Тренировки помогут:
При ХОБЛ необходимы упражнения:
Главные принципы физической активности при ХОБЛ:
Примеры небольших упражнений для ежедневного выполнения: Дыхание сомкнув губы.
Диафрагмальное дыхание
Еще три небольшие упражнения для больных ХОБЛ, рекомендуемые врачами из Сингапура:
Дыхательная гимнастика Основная цель — уменьшить одышку при физической нагрузке и научиться контролировать дыхание. Вдох должен быть длиннее, чем выдох и осуществляться через сомкнутые губы.
Для укрепления мышечной силы и гибкости мышц используются обычные упражнения, рекомендуемые для гимнастики, в том числе с отягощением гантелями.
В случае появления тошноты, головокружения, слабости, выраженного сердцебиения или аритмии, тяжелой одышки, боли, следует прервать выполнение упражнений. Подходы к терапии ХОБЛ в зависимости от тяжести течения представлены в таблице.
Контроль ХОБЛВ процессе лечения от больного ХОБЛ требуется участие в виде самостоятельного контроля симптомов. Симптомы и их выраженность заносятся в дневник, который затем можно будет проанализировать совместно с лечащим врачом. В случае обострения заболевания следует незамедлительно обратиться к врачу. На обострение указывают:
Наш комментарий Большинство ученых, занимающихся разработкой методов диагностики и терапии ХОБЛ указывают на то, что заболевание начинает развивать в молодом возрасте, а с момента появления симптомов, годы и годы спустя, является уже необратимым. остается только купировать обострения и применять меры по сдерживанию прогрессирования болезни. В связи с этим чрезвычайную важность имеют меры профилактики ХОБЛ, которые сводятся к ликвидации вредных факторов, вызывающих болезнь: курение, профессиональные вредности. проживание в запыленной среде. Немаловажно своевременное и адекватное лечение пневмоний (воспалений легких) и бронхиальной астмы. Обсудить материал или задать вопросы на Facebook. Добавить комментарий или задать вопросwww.5u5.ru Цвет мокроты является маркером бактериальной колонизации при хронической обструктивной болезни легкихColour of sputum is a marker for bacterial colonisation in chronic obstructive pulmonary diseaseИсточник: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2883541/ Бактериальная колонизация при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) способствует воспалению дыхательных путей и модулирует обострения. Мы оценили факторы риска бактериальной колонизации при ХОБЛ. Пациенты со стабильной ХОБЛ, последовательно завербованные в течение 1 года, дали согласие на предоставление образца мокроты для микробиологического анализа. Бронхиальная колонизация потенциально патогенными микроорганизмами (PPM) определялась как выделение PPM при концентрациях ≥102 колониеобразующих единиц (КОЕ) / мл на количественную бактериальную культуру. Колонизированные пациенты были разделены на высокую (> 105 КОЕ / мл) или низкую ( Было оценено 119 пациентов (92,5% мужчин, средний возраст 68 лет, средний объем выдоха за одну секунду [FEV1] [% предсказано] 46,4%). Бактериальная колонизация была продемонстрирована у 58 (48,7%) пациентов. Пациенты с колонизацией бактерий и без нее показали значительные различия в истории курения, кашле, одышке, обострениях ХОБЛ и госпитализации в предыдущем году и цвете мокроты. Тридцать шесть пациентов (62% из которых были колонизированы) имели высокую бактериальную нагрузку. Более 80% образцов мокроты с темно-желтым или зеленоватым цветом дали PPM в культуре. Напротив, только 5,9% белых и 44,7% образцов светло-желтой мокроты были положительными (Р Почти половина нашего населения амбулаторных умеренных и очень тяжелых пациентов с ХОБЛ была колонизирована PPM. Пациенты, колонизированные, представляют более тяжелую одышку, а более темный цвет мокроты позволяет идентифицировать людей, которые, скорее всего, будут колонизированы. Обострения являются основным фактором затрат при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), оказывают негативное влияние на клинический курс пациентов и связаны с увеличением смертности [1-3]. Около 70% обострений являются инфекционными по своей природе, бактериальными, вирусными или смешанными [4-7]. Было показано, что бактериальная нагрузка дыхательных путей в стабильном состоянии способствует воспалению дыхательных путей и модулирует характер и частоту обострений [8,9]. Имеются также данные о том, что бронхиальная колонизация влияет на снижение функции легких во времени [10]. Различные исследования, в которых респираторные образцы были получены методом защищенной кисти (PSB), показали высокую распространенность бронхиальной колонизации у пациентов с ХОБЛ [5,11,12]. Однако практика бронхоскопии для оценки колонизации бронхов в обычной клинической практике нецелесообразна, и требуются данные, которые поддерживают использование образцов мокроты для идентификации пациентов, колонизированных потенциально патогенными микроорганизмами (PPM). Следовательно, было проведено исследование поперечного сечения для оценки частоты колонизации бактериальных бактерий с использованием образцов мокроты и определения факторов риска для колонизации у стабильных амбулаторных пациентов с ХОБЛ. Сравнивали клинические характеристики пациентов, колонизированных и не колонизированных с помощью PPM, как и у пациентов с низкой и высокой бактериальной нагрузкой в образцах мокроты. Было проведено поперечное исследование для оценки клинических характеристик, связанных с колонизацией бронхов, у стабильных пациентов с амбулаторной ХОБЛ. Эти пациенты были посещены в амбулаторных респираторных клиниках двух стационарных больничных больниц в Барселоне, Испания и были последовательно завербованы в течение одного года. После завершения сбора данных для этого исследования пациенты с колонизацией бронхов были включены в рандомизированное исследование лечения антибиотиками, результаты которого были зарегистрированы в другом месте [13]. Протокол был одобрен институциональной комиссией по обзору, и все пациенты дали письменное информированное согласие. Приемлемые пациенты были взрослыми старше 40 лет, курильщиками или бывшими курильщиками не менее 10 лет, со стабильной ХОБЛ, определяемой как принудительный объем выдоха после бронхолитического давления за одну секунду (FEV1) / коэффициент принудительной жизненной емкости (FVC) менее 70%. Для включения в исследование требуется FEV1 Критерии исключения были следующими: (1) предыдущий диагноз бронхиальной астмы, бронхоэктазы, продемонстрированный рентгенограммой грудной клетки или компьютерной томографии (КТ), или другими соответствующими заболеваниями легких, кроме ХОБЛ; (2) хроническое лечение пероральными кортикостероидами при любой дозе; (3) формальное противопоказание для индукции мокроты или невозможность получить действительный образец мокроты для анализа; и (4) участие в другом клиническом исследовании одновременно или в течение предыдущих 3 месяцев. Во время включения в исследование следователь подтвердил, что пациент удовлетворил критерии отбора, и были записаны данные истории болезни. Была собрана информация о сопутствующих заболеваниях, особенно сердечно-сосудистых заболеваниях, диабете, печени или почечной недостаточности. Принудительная спирометрия проводилась по критериям Испанского общества пневмонии и торакальной хирургии [14], и были получены образцы мокроты. Пациенты, неспособные произвести мокроту, были восприимчивы к переоценке колонии дыхательных путей по крайней мере через месяц после первоначального исследования в течение максимум трех последовательных визитов. Образец мокроты был получен и обработан в течение 60 минут в день посещения в соответствии со стандартными методами [13,15,16]. Пациенты, которые не производили мокроту, спонтанно подвергались индукции мокроты. Короче говоря, пациенты предварительно обрабатывали ингаляционным β2-агонистом за десять минут до распыления изотонического солевого раствора (0,9%) с помощью ультразвукового распылителя (Ultraneb2000, DeVilbiss Healthcare Inc., Сомерсет, штат Пенсильвания, США), за которым следовали возрастающие концентрации гипертонического солевого раствора (3%, 4% и 5%) в течение 7 мин с каждой концентрацией. После каждой индукции пациент пытался получить образец мокроты кашлем, и процедура распыления была остановлена, когда объем мокроты был собран 1 мл или более [17]. В нынешних курильщиках индукция мокроты проводилась после по крайней мере 6 часов абстиненции табака. Гнойность мокроты была градуирована в масштабе от 1 до 5 в зависимости от цвета от белого -1 до зеленоватого -5-, всегда одного и того же исследователя в каждом центре. Образец взвешивали и обрабатывали 4-кратным объемом дитиотреитола (Sputasol, Oxoid Ltd., Hants, UK) и культивировали. Образцы мокроты серийно разводили и наносили на обогащенный шоколадным агаром, шоколадный агар с бацитрацином, агоном, селективным для Haemophilus, агаром крови и агаром McConkey. Плиты инкубировали в течение 24-48 часов при 37 ° С и в атмосфере 5% СО2. Микроорганизмы идентифицировали по морфологии колоний, окрашиванию по Граму и специфическим условиям культивирования (например, требованиям к факторам роста, наличию оксидазы и каталазы, синтезу порфирина). Культуры считались положительными для колонизации бронхов, если микроорганизмы, рассматриваемые как PPM, такие как Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, энтеробактерии и / или Staphylococcus aureus, выращивались при нагрузках не менее 100 колониеобразующих единиц (КОЕ) / мл в соответствии с ранее определенными критериями [18,19]. Колонизированные пациенты затем делились на высокую (> 105 КОЕ / мл) или низкую (≤10 КОЕ / мл) бактериальную нагрузку согласно предыдущим исследованиям [4,8]. Измеряли концентрации провоспалительных цитокинов в мокроте, включая интерлейкин-1 (IL-1), интерлейкин-6 (IL-6), интерлейкин-8 (IL-8) и фактор-альфа-фактор некроза опухоли (TNF-альфа), используя количественные методы сэндвич-иммуноанализа в обработанных супернатантах, как описано ранее [20]. Переменные были представлены как средние значения и стандартные отклонения, те, которые не соответствовали нормальному распределению, были представлены как срединный и межквартильный диапазон (IQR, 25-й-75-й процентили). Категориальные переменные сравнивались с критериями хи-квадрат и непрерывными переменными с тестом Стьюдента или с тестом Манна-Уитни, когда данные отходили от нормальности. После одномерного анализа переменные были включены в две поэтапные модели логистической регрессии, построенные как исследовательский анализ для выявления независимых факторов риска для колонизации бронхов и факторов, которые в значительной степени связаны с высокой бактериальной нагрузкой, а не с низкой бактериальной нагрузкой и стерильными культурами мокроты. Переменные, включенные в модели, были: возраст, пол, активный и экс-курильщик, летние курения, FEV1 (% предсказанные), степень одышки, цвет мокроты, сердечно-сосудистая сопутствующая патология и количество обострений и госпитализации в предыдущем году. Были сформулированы двусторонние двухсторонние гипотезы и рассчитаны 95% доверительные интервалы (ДИ). Статистическая значимость была установлена при P Изучено 119 пациентов (92,5% мужчин) со средним (стандартным отклонением, SD) возрастом 68,1 (9,1) лет. Клинические характеристики этих пациентов приведены в таблице 1. Индукция мокроты необходима для получения действительного образца мокроты только в 5 случаях (3 в одном центре и 2 в другом). Бактериальная колонизация была продемонстрирована у 58 (48,7%) пациентов, 2 — в образцах, полученных индукцией мокроты. Результаты микробиологии мокроты показаны в таблице 2. Колонизация одним PPM была зарегистрирована у 50 пациентов. Восемь субъектов дали более одного PPM в своей мокроте. Haemophilus influenzae и H. parainfluenzae составляли 72% всех бактериальных изолятов. Клинические характеристики исследуемой популяции Потенциально патогенные микроорганизмы (PPM), выделенные у колонизированных пациентов с ХОБЛ. Существовали значительные различия в потреблении сигарет, кашле, одышке, сопутствующих заболеваниях, обострениях ХОБЛ и госпитализации в предыдущем году, а также цвет мокроты между пациентами с колонизацией и без бактерий (таблица 3). Различия между стабильными пациентами с ХОБЛ с колонизацией и без нее FVC = принудительная жизненная емкость; FEV1 = объем вынужденного выдоха в первой секунде; IQR = межквартильный диапазон; IL = интерлейкин; TNF = фактор некроза опухоли. Распределение колонизированных пациентов по цвету мокроты представлено на рисунке 1. Образцы с цветом 1 (белый) были преимущественно стерильными, тогда как в образцах с цветами от 3 до 5 (от желтого до зеленоватого) распространенность колонизации была выше 80%. Цвет номер два (светло-желтый) не был дискриминационным между колонизированными и неколонированными. Процент бактериальной колонизации по цвету мокроты (различия статистически значимы при Р Когда колонизированные пациенты были разделены в соответствии с бактериальной нагрузкой, у 36 пациентов была высокая бактериальная нагрузка (> 105 КОЕ / мл), а у остальных 22 была низкая бактериальная нагрузка (≤10 КОЕ / мл). Характеристики колонизированных пациентов с высокой бактериальной нагрузкой (n = 36) сравнивались с группой, образованной неколонизованными пациентами (n = 61), а также с низкой бактериальной нагрузкой (n = 22), рассмотренной вместе (n = 83) , Статистически значимые различия между двумя группами при курении (летние капли), кашель, степень одышки, госпитализации в предыдущем году и цвет мокроты сохранялись, когда пациентов с высокими бактериальными нагрузками сравнивали с оставшимися пациентами (таблица 4). Достаточная мокрота для воспалительного анализа была доступна только у 61 субъекта, все из спонтанной мокроты. Концентрация мокроты воспалительных маркеров показала отличную межличностную изменчивость и не соответствовала нормальному распределению. Не было обнаружено существенных различий в концентрациях мокроты для любого из воспалительных маркеров, анализируемых между пациентами с колонизацией или без бактерий (таблица 3). Отсутствие значимости сохранялось, когда пациентов с высокой бактериальной нагрузкой сравнивали с пациентами с низкой бактериальной нагрузкой и не колонизировали. Однако в этом последнем сравнении пациенты с высокой бактериальной нагрузкой представляли последовательно (но не значительно) более высокие концентрации всех провоспалительных цитокинов, за исключением ИЛ-6 (табл. 4). Различия между колонизированными и неколонированными больными ХОБЛ в зависимости от бактериальной нагрузки FVC = принудительная жизненная емкость; FEV1 = объем вынужденного выдоха в первой секунде; IQR = межквартильный диапазон; IL = интерлейкин; TNF = фактор некроза опухоли. Результаты многомерного анализа были очень схожи при определении факторов, значительно связанных с наличием PPM или классификации популяции в соответствии с бактериальной нагрузкой. В обоих случаях только степень одышки и цвет мокроты были достоверно и независимо связаны с наличием PPM и высокой бактериальной нагрузкой. Цвет мокроты был более сильным показателем наличия положительных культур для PPM, чем его загрузка (таблица 5). Результаты многомерного анализа факторов, связанных с наличием бактерий в мокроте и высокой бактериальной нагрузкой. В настоящем исследовании бактериальная колонизация дыхательных путей PPMs, главным образом H. influenzae и H. parainfluenzae, была зарегистрирована у 49% пациентов со стабильной ХОБЛ. Это открытие свидетельствует о высокой распространенности бактериальной колонизации дыхательных путей при стабильной ХОБЛ, сообщаемой другими [4,5,9-12]. Интересно, что наши результаты с использованием образцов мокроты весьма схожи с результатами, полученными в других исследованиях, с использованием метода PSB или бронхиального лаважа для микробиологической оценки нижних дыхательных путей при ХОБЛ [4,5,11,12,20,21]. Возможность сбора мокроты в течение максимум трех месячных клинических посещений и использование индуцированной методики мокроты в отдельных случаях, возможно, объясняли этот высокий диагностический выход мокроты. Тем не менее, большинство наших пациентов смогли получить действительный образец мокроты для микробиологического обследования, а индукция мокроты была необходима только в 5 случаях. Предыдущее исследование, проведенное нашей группой, показало, что спонтанная и индуцированная мокрота дает эквивалентные результаты с точки зрения частоты колонизации бактерий и видов, извлеченных [22]. Объединенный анализ данных исследований, в которых использовался PSB, показал, что нагрузка PPM ≥102 КОЕ / мл следует считать ненормальной и позволила оценить, что по меньшей мере одна четверть пациентов со стабильной ХОБЛ была колонизирована PPM [5]. Кроме того, большинство пациентов с обострением ХОБЛ имели концентрацию PPM> 105 [4,5]. Поскольку общепринятого отсечения для высокой бактериальной нагрузки в образцах мокроты в нашем исследовании использовалась концентрация 105 КОЕ / мл [4,8]. При таком значении 30% нашей общей численности населения и почти две трети колонизированных пациентов в нашем исследовании имели высокую нагрузку на PPM. Бактериальная колонизация в нашем исследовании была связана с кумулятивным потреблением курения сигарет, историей обострений в предыдущем году и цветом мокроты. Обострения в предыдущем году, ведущие к госпитализации, были связаны с повышенной бактериальной нагрузкой, хотя эта связь исчезла при многофакторном анализе. В других исследованиях текущее курение и сильная обструкция воздушного потока были определены как предрасполагающие факторы для колонизации бактерий при стабильной ХОБЛ [11,12]. Однако мы не наблюдали значительных различий в функции легких между колонизированными и неколонизованными пациентами. Связь между функцией легких и частотой колонизации неясна, поскольку отсутствие связи между ОФВ1 и колонизацией также наблюдалось в других исследованиях [8,12,21,23] и может быть обусловлено, по крайней мере частично, недостаточное представление о умеренных пациентах в большинстве серий, а также в текущем исследовании. Интересно, что только два фактора, идентифицированные при многовариантном анализе, были достоверно и независимо связаны как с наличием бактериальной колонизации, так и с высокой бактериальной нагрузкой, были более тяжелой степени одышки и более темного цвета мокроты. Степень одышки является маркером тяжести ХОБЛ и является категориальной переменной с более широким распределением в нашем населении, вероятно, способствовала ее продемонстрированной ассоциации с колонизацией, в отличие от тяжести нарушения ОФВ1. Что касается бронхиального воспаления, следует отметить, что мы не обнаружили увеличенных концентраций провоспалительных цитокинов в мокроте у пациентов с бактериальной колонизацией. Различные причины могут объяснить это открытие, в том числе небольшое количество пациентов с достоверными образцами для анализа, межличностная изменчивость в концентрациях мокроты цитокинов была очень большой [24], и было большое количество пациентов с низкой бактериальной нагрузкой , Фактически, Hill et al. [8] продемонстрировали, что маркеры воспаления прогрессивно увеличиваются с увеличением бактериальной нагрузки у пациентов со стабильной ХОБЛ. Следовательно, когда наши колонизированные пациенты были классифицированы в соответствии с высокой или низкой бактериальной нагрузкой, помимо сохранения клинических различий, уже наблюдавшихся между колонизированными и неколонизованными группами (например, курение сигарет, госпитализации в предыдущем году, степень одышки и мокроты цвет) наблюдалась незначительная тенденция к увеличению концентраций воспалительных маркеров мокроты (кроме ИЛ-6) у пациентов с высокой бактериальной нагрузкой. Наши результаты согласуются с предыдущими наблюдениями относительно отсутствия связи между колонизацией и повышенным ИЛ-6 [9,10], но несогласованны с другими работами, показывающими значительно увеличенные бронхиальные ИЛ-8 и ФНО-альфа у колонизированных пациентов, особенно с H.influenzae [ 9,10,21,23,25]. Поэтому наши данные, если они подтверждены в большем образце пациентов, также предполагают зависимость доза-ответ между бактериальной нагрузкой и воспалением бронхов и что может возникнуть порог бактериальной нагрузки, чтобы вызвать значительную воспалительную реакцию в дыхательных путях [5, 6,26]. Напротив, Sehti et al. [27] исследовали, функционирует ли увеличение концентрации бактерий как отдельного механизма индукции обострения, независимо от нового приобретения деформации. В проспективной продольной когорте пациентов с ХОБЛ, оцененной во время обострений и стабильной болезни, концентрации мокроты ранее существовавших штаммов H. influenzae и H. haemolyticus существенно не различались в период обострения и стабильного заболевания. Концентрации M. catarrhalis и S. pneumoniae были еще ниже во время обострений по сравнению со стабильными периодами. Тем не менее, концентрации новых штаммов H. influenzae и M. catarrhalis были увеличены во время обострений, но различия были небольшими. Эти авторы предполагают, что изменение бактериальной нагрузки вряд ли станет основным первичным механизмом индукции обострения при ХОБЛ [27,28]. Эта гипотеза является предметом дискуссий, поскольку интерпретация того, что значительное увеличение бактериальной нагрузки при измерении в логарифмической шкале не ясна [10], и когда она была преобразована в не логарифмический масштаб, различия в абсолютных значениях бактерий были очень большой величины [29]. Идентификация бронхиальной колонизации имеет клинические последствия. Patel et al. [9] продемонстрировали, что наличие более низкой бактериальной колонизации дыхательных путей при стабильной ХОБЛ было значительно связано с частотой и тяжести обострения. В исследовании Rosell et al. [5], снова высокие бактериальные нагрузки были связаны с обострением и показали статистически значимое соотношение доза-реакция между бактериальной нагрузкой и обострением после корректировки на ковариат. В нашем исследовании у колонизированных пациентов было значительно больше обострений и госпитализации в год, предшествующий исследованию, по сравнению с неколонированными пациентами, но значимость исчезла при многофакторном анализе. Следует учитывать, что наше исследование не было спроектировано и не приводило в действие, чтобы продемонстрировать различия в степени обострения или госпитализации между колонизированными и неколонированными больными ХОБЛ. Таким образом, идентификация пациентов, колонизированных PPM с использованием неинвазивного и относительно недорогого метода, такого как анализ мокроты, может играть важную роль в лечении тяжелой и очень тяжелой ХОБЛ, особенно если интервенционные исследования с антибиотиками демонстрируют улучшенные клинические результаты [ 13]. Для облегчения диагностики бронхиальной колонизации может оказаться интересным использование суррогатного маркера. Гнойность (цвет) мокроты, градуированная исследователем с простым весом от 1 до 5, выявила значительные различия в цвете между колонизированными и неколонизованными пациентами. Пациенты с цветом 3 или выше (от темно-желтой до зеленой мокроты) имели преобладание колонизации бактерий более 80%. Актуальность цвета мокроты уже описана и подтверждена для усугубляемых пациентов, у которых желтоватая или зеленоватая мокрота значительно связана с обострением бактерий по сравнению с белой (небактериальной) мокротой [30,31], но связь между цветом мокроты и бактериальной колонизацией в стабильной ХОБЛ заслуживает мало внимания [8]. Настоящие результаты следует интерпретировать с учетом некоторых ограничений исследования, в частности, небольшой размер выборки, возможно, не позволил определить концентрации мокроты воспалительных маркеров во всех образцах, в большинстве случаев из-за небольшого восстановления мокроты, которая не обеспечивала достаточного количества супернатант для количественной оценки воспалительных медиаторов. Конструкция поперечного сечения не позволяла исследовать динамику и временной ход бактериальной колонизации и воспаления дыхательных путей во время обострений. Пациенты с отрицательным бронходилататорным тестом были включены, чтобы исключить людей с астмой, которые менее подвержены колонизации, но результаты не могут быть экстраполированы на частично обратимые пациенты с ХОБЛ. Однако высокая концентрация PPM в образцах мокроты является простым параметром, который может помочь выбрать кандидатов для участия в исследованиях антибиотиков с устойчивой ХОБЛ, чтобы продемонстрировать бактериальную эрадикацию и потенциально увеличить время до обострения [6,32,33]. Почти половина населения амбулаторных пациентов с умеренной или очень тяжелой формой ХОБЛ несут PPM в своих дыхательных путях. У колонизированных пациентов была более выраженная одышка, а цвет мокроты позволял идентифицировать пациентов, которые, скорее всего, будут колонизированы PPM. КОЕ: колониеобразующие единицы; CI: доверительный интервал; ХОБЛ: Хроническая обструктивная болезнь легких; КТ: компьютерная томография; FEV1: объем принудительного выдоха за одну секунду; FVC: принудительная жизненная емкость; IQR: межквартильный диапазон; IL-1: интерлейкин-1; IL-6: интерлейкин-6; IL-8: интерлейкин-8; OR: отношение шансов; PPM: потенциально патогенные микроорганизмы; PSB: защищенная кисть для образцов; SD: стандартное отклонение; TNF-альфа: фактор некроза опухоли-альфа. Марк Миравиттл получил гонорары за консультацию и выступление на научных встречах от Bayer Schering, GlaxoSmithKline, Boehringer Ingelheim и AstraZeneca. Кристиан де ла Роза полностью работает в Медицинском департаменте Bayer Schering Pharma. Антони Торрес получил гонорары за консультацию и выступление на научных встречах от Bayer и Covidien. Алисия Марин, Эдуард Монсо, Сара Вила, Рамона Эрвас, Кристина Эскинас, Мариан Гарсия, Лаура Милларес и Хосеп Морера не конфликтуют с интересом раскрывать. ММ разработала исследование, участвовала в анализе и интерпретации данных и написала рукопись. EM, JM и AT разработали исследование и приняли участие в анализе и интерпретации данных. AM и SV набирали пациентов, собирали данные и участвовали в разработке и анализе. CR участвовал в разработке и анализе исследования. CE и RH собирали и обрабатывали образцы, а также создавали и очищали базу данных. LM и MG выполнили микробиологические исследования. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись. Это исследование финансировалось за счет неограниченных грантов Fundación Respira-SEPAR и La Marató de TV3 и Bayer Schering Pharma. Мы благодарим Марту Пулидо, MD, за предоставление наброска этой рукописи и поддержку в редактировании и стилизации журнала. Bayer Schering Pharma была источником финансирования медицинского письма. Органы финансирования не играли никакой роли в разработке исследований, анализе данных, толковании и написании рукописи, а также в решении представить рукопись для публикации. rupubmed.com |
какие из них появились раньше,
При наличии одышки больные активно пользуются для облегчения своего состояния вспомогательной дыхательной мускулатурой. Также они шумно вдыхают воздух, раздувая носовые крылья. Это позволяет увеличить объем вдыхаемого воздуха.
При исследовании при помощи стетофонендоскопа опытный врач выявляет следующие аускультативные признаки:
Анализы мочи могут помочь в диагностике, особенно в дифференциальной. Изменения мочевого осадка с эритроцитами или лейкоцитами – проявление патологии почек – гломерулонефрита или пиелонефрита. Это важно при наличии температурной реакции и подозрении на воспалительный процесс неясной локализации.
Увеличение количества нейтрофилов в мокроте свидетельствует о том, что имеет место обострение хронической обструктивной болезни легких. Лимфоциты все также косвенно говорят о возможном туберкулезном процессе.
Этот легкий метод позволит не только исключить острую инфекционную патологию, туберкулезное поражение легочной ткани, злокачественное новообразование, но и увидеть признаки хронической обструктивной болезни легких при ее наличии.
Принято выполнять снимок во фронтальной и латеральной позициях. На латерограмме виден четкий признак эмфиземы – увеличение позадигрудинного пространства. Нижние края легких расположены ниже, чем в норме. Это же касается и диафрагмы.
По этой причине рассчитывают другой параметр – объем форсированного выдоха за первую секунду исследования. Пациент после глубокого вдоха пытается совершить максимально возможный выдох. Соблюдается временной интервал, а оценивается тот объем воздуха, который больной смог выдохнуть за первую секунду. Этот параметр показывает бронхиальную обструкцию.
Врачи-функционалисты обращают внимание на морфологию зубца Р, он отражает деполяризацию в обоих предсердиях. При легочных заболеваниях, в том числе и при хронической обструктивной болезни легких, он будет иметь своеобразную конфигурацию. Она называется P-pulmonale или легочный зубец Р. Картина этого элемента электрокардиограммы такова: зубец становится заостренным, «готическим». Его амплитуда превышает нормативные значения.
