"Старость не защищает от Любви,
но Любовь защищает от старости"

© Коко Шанель

Диагностика хронического пиелонефрита


Диагностика хронического пиелонефрита

В диагностике хронического пиелонефрита существенную помощь оказывает правильно собранный анамнез. Необходимо с настойчивостью выяснить, имелись ли у больных в детстве заболевания почек и мочевых путей. У женщин следует обращать внимание на отмечавшиеся во время беременности или вскоре после родов атаки острого пиелонефрита или острого цистита. У мужчин особое внимание необходимо уделить перенесенным травмам позвоночника, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и воспалительным заболеваниям мочеполовых органов. 

Необходимо также выявлять факторы, предрасполагающие к возникновению пиелонефрита, такие, как аномалии развития почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь, нефроптоз, сахарный диабет, аденома предстательной железы и др. 

Большое значение в диагностике хронического пиелонефрита имеют лабораторные, рентгенологические и радиоизотопные методы исследования. 

Лейкоцитурия является одним из наиболее важных и часто встречающихся симптомов хронического пиелонефрита. Однако общий анализ мочи малопригоден для выявления лейкоцитурии при пиелонефрите в латентной фазе воспаления. Неточность общего анализа заключается в том, что при нем строго не учитывают количество надосадочной мочи, остающейся после центрифугирования, размеры капли, взятой для исследования, и покровного стекла. 

Почти у половины больных с латентной фазой хронического пиелонефрита лейкоцитурию при общем анализе мочи не обнаруживают. Вследствие этого при подозрении на наличие хронического пиелонефрита показано выявление лейкоцитурии с помощью методов Каковского—Аддиса (содержание лейкоцитов в суточной моче), Амбюрже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин), Альмейды—Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи), Стенсфилда-Вебба (количество лейкоцитов в 1 мл нецентрифугированной мочи). 

Из перечисленных выше наиболее точным является метод Каковского—Аддиса, так как мочу для исследования собирают в течение большого промежутка времени. Однако, чтобы избежать при этом ложноположительных результатов, мочу следует собирать в две емкости: в одну собирают первые порции мочи (по 30-40 мл при каждом мочеиспускании), а в другую — остальную мочу. Поскольку первая порция содержит большое количество лейкоцитов за счет смыва из мочеиспускательного канала, ее используют лишь для учета общего количества выделенной мочи. Исследование мочи из второй емкости позволяет определить лейкоцитурию мочепузырного или почечного происхождения. 

Если врач предполагает наличие у больного хронического пиелонефрита в фазе ремиссии, применяют провокационные тесты (преднизолоновый или пирогеналовый). Введение преднизолона или пирогенала провоцирует у больного хроническим пиелонефритом выход лейкоцитов из очага воспаления. Появление лейкоцитурии после введения преднизолона или пирогенала свидетельствует о наличии хронического пиелонефрита. Данный тест становится особенно убедительным, если в моче одновременно обнаруживают активные лейкоциты и клетки Штернгеймера—Мальбина.

Диагностическое значение при хроническом пиелонефрите имеют также уменьшение осмотической концентрации мочи (менее 400 мосм/л) и снижение показателей клиренса эндогенного креатинина (ниже 80 мл/мин). Уменьшение концентрационной способности почки может нередко наблюдаться и в более ранних стадиях заболевания. Оно свидетельствует о нарушении способности дистальных отделов канальцев поддерживать осмотический градиент в направлении кровь — канальцы. Отмечается также снижение канальцевой секреции как более ранний симптом хронического пиелонефрита. 

Важное значение имеют методы оценки иммунологической реактивности изучение особенностей протеинурии и определение титров антибактериальных антител. Иммунную реактивность в настоящее время оценивают с помощью комплекса методов, предусматривающих определение клеточных и гуморальных факторов иммунитета. 

Из клеточных методов наибольшее распространение получили методы определения числа иммунокомпетентных клеток в периферической крови и их функциональной полноценности. Количество иммунокомпетентных клеток устанавливают в реакции розеткообразования, причем модификации позволяют определить число тимусзависимых, тимуснезависимых и так называемых нулевых иммунокомпетентных клеток. Информацию о функциональной полноценности иммуноцитов получают при проведении реакции бласттрансформации лимфоцитов периферической крови.

Гуморальные факторы иммунологической реактивности полнее всего характеризуют уровни в крови различных классов иммуноглобулинов — А, С, М, D и Е, титры изогемагглютининов, антибактериальных, противопочечных и цитотоксических антител. 

Цистоскопия не выявляет изменений со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря. Хромоцистоскопия позволяет установить различную степень замедления выделения и уменьшения интенсивности окрашивания мочи индигокармином примерно у 50% больных. При далеко зашедшем пиелонефрите окрашивание мочи индигокармином едва заметно и появляется на 12—15-й минуте после внутривенного его введения. 

Существенную помощь в диагностике хронического пиелонефрита оказывают рентгенологические методы исследования. Основными рентгенологическими симптомами заболевания являются: 

1) изменения размеров и контуров почек; 

2) нарушения выделения почкой рентгеноконтрастного вещества;

3) патологические показатели ренально-кортикального индекса; 

4) деформация чашечно-лоханочной системы; 

5) симптом Ходсона; 

6) изменения ангиоархитектоники почки. 

На обзорной рентгенограмме при хроническом пиелонефрите находят уменьшение размеров одной из почек, заметное повышение плотности тени и вертикальное расположение оси пораженной почки. 

Экскреторная урография в различных модификациях является основным методом рентгенодиагностики хронического пиелонефрита. Рентгенологическая картина хронического пиелонефрита отличается полиморфизмом и асимметрией изменений, которые зависят от соотношения инфильтративно-воспалительных и рубцово-склеротических процессов. 

Для хронического пиелонефрита характерны асимметрия поражения почек и снижение их функции, которые более четко выявляются на экскреторных урограммах, полученных в ранние сроки (через 1, 3, 5 мин) после введения рентгеноконтрастного вещества и отсроченных (через 40 мин, 1 и 1,5 ч). Ha поздних урограммах определяется замедление выделения рентгеноконтрастного вещества более пораженной почкой вследствие задержки его в расширенных канальцах.

В I стадии хронического пиелонефрита, когда преобладают инфильтративные процессы, на рентгенограммах обнаруживают раздвигание чашечек, спазм их шеек и лоханки. Поскольку спазмы продолжаются 20—30 с, их чаще выявляют по данным урокинематографии, чем экскреторной урографии. 

Во II стадии пиелонефрита, когда развиваются рубцово-склеротические изменения, появляются симптомы снижения тонуса чашечек лоханки и верхней трети мочеточника в виде умеренного их расширения и симптома края поясничной мышцы в месте соприкосновения лоханки и мочеточника с краем поясничной мышцы наблюдается ровное уплощение их контура. 

Появляются различные деформации чашечек: они приобретают грибовидную, булавовидную форму, смещаются, шейки их удлиняются и суживаются, сосочки сглаживаются. 

Примерно у 30% больных хроническим пиелонефритом устанавливают симптом Ходсона. Сущность его заключается в том, что на экскреторных или ретроградных пиелограммах линия, соединяющая сосочки пиелонефритически измененной почки, оказывается резко извилистой, так как она приближается к поверхности почки в местах рубцового изменения паренхимы и удаляется от нее в участках более сохранной ткани. В здоровой почке эта линия равномерно выпуклая, без западений, расположена параллельно наружному контуру почки. 

Ретроградную пиелографию применяют при хроническом пиелонефрите крайне редко в связи с опасностью инфицирования почки, особенно госпитальными штаммами бактерий. 

Характерные рентгенологические признаки хронического пиелонефрита схематически показаны на рис. 1. 

Рис. 1. Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита. 

1 - раздвигание шеек чашечек воспалительным инфильтратом; 

2 - снижение тонуса лоханки — дефект наполнения контрастным веществом; 

3 - симптом края поясничной мышцы; 

4 - сглаженность сосочков почки; 

5 - блюдцеобразная форма чашечки; 

6 - булавовидно измененная чашечка, 

7 - симптом Ходсона; 

8 - отторгнувшийся сосочек; 

9 - сужение и сближение шеек чашечек вследствие склеротического процесса в паренхиме почки; 

11 - некроз сосочка.

При хроническом пиелонефрите происходит постепенное уменьшение паренхимы почки, которое может быть более точно определено с помощью ренально-кортикального индекса, представляющего собой отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки. Ценность ренально-кортикального индекса заключается в том, что он указывает на уменьшение почечной паренхимы у больных хроническим пиелонефритом в I и II стадиях заболевания, когда без расчетного метода это установить не удается. 

Важные сведения об архитектонике почки при хроническом пиелонефрите позволяет получить почечная артериография. Различают три стадии сосудистых изменений в почке при хроническом пиелонефрите. 

Для I стадии характерно уменьшение количества мелких сегментарных артерий, вплоть до их полного исчезновения. Крупные сегментарные почечные артерии короткие, конически сужены к периферии и почти не имеют ветвей - симптом «обгоревшего дерева» (рис. 2). 

Рис. 2. Аортограмма. Хронический пиелонефрит. Симптом "обгоревшего дерева"

Во II стадии заболевания, когда наступают более выраженные изменения в паренхиме почки, выявляют сужения всего сосудистого артериального дерева почки. На нефрограмме отмечают уменьшение размеров и деформацию контуров почки. 

В III стадии, характеризующейся сморщиванием почки, происходит резкая деформация, сужение и уменьшение количества сосудов почки. 

Из радиоизотопных методов исследования при хроническом пиелонефрите применяют ренографию как метод раздельного определения функции почек и установления стороны наибольшего поражения. Метод позволяет также осуществлять динамический контроль восстановления функции почки в процессе лечения. 

Для определения количества и качества функционирующей паренхимы целесообразно применение динамической сцинтиграфии. При сегментарном поражении почки динамическая сцинтиграфия выявляет задержку транспорта гиппурана в зоне рубцово-склеротических изменений. 

При пиелонефритически сморщенной почке статическая и динамическая сцинтиграфия позволяет установить размер почки, характер накопления и распределения в ней препарата. Непрямая реноангиография при этом позволяет определить состояние кровоснабжения почки и его восстановление в процессе лечения. 

Дифференциальная диагностика

Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать от туберкулеза почки и гломерулонефрита. В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, рубцовые сужения верхних мочевых путей, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являются: обнаружение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, типичная картина туберкулезного поражения мочевого пузыря при цистоскопии и характерные рентгенологические признаки заболевания.

Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой) и цилиндрурией. 

Односторонний хронический пиелонефрит в фазе склероза приходится дифференцировать от гипоплазии почки. Решающее значение в этих случаях принадлежит рентгенологическим методам исследования. Неровные контуры, более плотная тень почки, деформация чашечек, сосочков, лоханки, изменение ренально-кортикального индекса, значительное снижение функции почки, наличие симптома «обгоревшего дерева» свидетельствуют в пользу пиелонефритического сморщивания почки, тогда как признаками гипоплазии почки являются миниатюрные лоханка и чашечки без признаков их деформации, ровные контуры и нормальная плотность ткани органа, неизмененное соотношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки, сравнительно удовлетворительная функция ее и отсутствие в анамнезе данных о пиелонефрите.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

Урология

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Лабораторная диагностика хронического пиелонефрита

Латентная фаза хронического пиелонефрита не отличается наличием ярких симптомов заболевания, которое может быть и бессимптомным. Для многих больных мнимое благополучие периодически прерывается активной, острой фазой пиелонефрита с характерными симптоматикой и клиническими проявлениями. Анамнестические сведения об этом имеют определенное значение в распознавании хронического пиелонефрита. Однако течение пиелонефрита возможно и без активной фазы воспаления, что значительно затрудняет диагностику.

Очаговость воспаления в почке при пиелонефрите нередко исключает возможность выявления лейкоцитурии по общему анализу мочи, значение которого, тем не менее, нельзя приуменьшать. Лабораторное обследование больного пиелонефритом имеет большое значение.

Общий анализ мочи включает прежде всего изучение ее свойств: цвета, прозрачности, рН и относительной плотности. Для больных пиелонефритом без нарушенной функции почек характерен соломенно-желтый цвет мочи, при хронической почечной недостаточности (ХПН) и сопутствующем сахарном диабете она принимает светло-желтую окраску. Цвет может быть красным или темно-красным при макрогематурии, которую нужно дифференцировать от подобной артифициальной окраски за счет приема лекарств (5-НОК, антипирин, экстракт марены красильной сухой и др.) или пищевых красителей.

Возможны изменения окраски в результате билирубинемии и билирубинурии. Умеренно мутная моча при пиелонефрите имеет место при макроскопической гематурии. Значительное снижение прозрачности характерно больше для калькулезного пиелонефрита с фосфатурией. Ураты в период обильного выделения, помимо мутности, придают моче красноватый оттенок.

Реакция мочи при первичном пиелонефрите без ХПН не должна меняться, пределы рН обычные — 6,2—6,6. При калькулезном пиелонефрите рН зависит от вида диатеза: при мочекислом— 6,0 и значительно ниже, при оксалурическом — 6,4—6,6, у больных с фосфатурией рН достигает 7,0 и выше. При относительной плотности мочи в пределах 1,016—1,026 есть основания судить о сохраненной способности почек концентрировать мочу и о наличии в ней растворенной мочевины и солей натрия.

При относительной плотности 1,030—1,040 и выше можно предположить наличие глюкозурии (сахарный диабет, лучевые поражения и другие причины). Сниженная относительная плотность мочи до 1,004—1,013 может быть признаком понижения концентрационной способности почек. В то же время это может быть физиологическим явлением, связанным с обильным приемом жидкости.

В общем анализе мочи приводится относительное содержание белка. При пиелонефрите, не осложненном почечной недостаточностью или не сочетающемся с гломерулонефритом, протеинурии должно не быть и содержание белка в моче в среднем не превышает 1 г/л. Протеинурия может быть изолированной и бессимптомной. Она выявляется чаще при массовом обследовании населения. В основном протеинурия обусловлена поражением клубочков. По нашим данным, при пиелонефрите альбуминурия определяется при сочетании этого заболевания с гломерулонефритом, что наблюдается редко.

При общем анализе мочи количество лейкоцитов не должно превышать 5—7 в поле зрения, если их 10—12 и больше, то это уже лейкоцитурия, или микроскопическая пиурия. При пиелонефритах с резко щелочной реакцией мочи (при мочекаменной болезни с фосфатурией, у больных с аденомой предстательной железы с наложенным мочепузырным свищом) лейкоциты быстро набухают или полностью разлагаются, что создает ложное впечатление об отсутствии лейкоцитурии.

Определить почечное происхождение лейкоцитов и наличие пиелонефрита на основании только общего анализа мочи сложно. Поэтому выявление источника лейкоцитурии зависит от способов взятия мочи для анализа. С.И.Рябов, Ю.В.Наточин и Б.Б.Бондаренко (1979) считают, что единственным достоверным признаком почечного происхождения лейкоцитов является наличие клеточных лейкоцитарных цилиндров.

При пиелонефрите возможно периодическое появление свежих или выщелоченных эритроцитов в моче, и тогда говорят о микроскопической гематурии. Если она носит систематический характер, это может оказаться признаком присоединившегося гломерулонефрита. А.Я.Ярошевский (1971) считал постоянное обнаружение в моче эритроцитов у больных хроническим пиелонефритом своеобразным "выздоровлением с дефектом", когда после перенесенного сочетанного заболевания останется повышенная порозность капсулы клубочка.

Выявление гиалиновых цилиндров в моче мало характерно для пиелонефрита. Наличие их в моче свидетельствует о присоединившемся нефротическом синдроме. Однако в активной фазе пиелонефрита при высокой лихорадке и интоксикации в канальцах увеличивается количество мукопротеинов, что и приводит к образованию гиалиновых цилиндров. Обычно они бывают единичными, появляются изредка или даже однократно. Эпителий почечных канальцев, единичные клетки которого определяются в поле зрения, мало меняет свою структуру. Количество клеток эпителия почечных лоханок и мочеточника переходного типа, так называемых веретеновидных или хвостатых, увеличено после активной фазы воспаления в почках.

Определение большого количества кристаллов мочевых солей в осадке мочи свойственно только калькулезным пиелонефритам при уролитиазе с определенными диатезами, но это имеет значение лишь тогда, когда одни и те же кристаллы солей многократно определяются в общих анализах мочи. Эпизодическое появление кристаллов уратов, оксалатов и трипельфосфатов ни о чем не свидетельствует. Обнаружение фосфатов в моче при рН 7,6 и выше говорит о поздней доставке мочи в лабораторию или о запоздалом ее исследовании.

В результате исследований мочи существенную роль играют правила ее сбора. В нефрологических учреждениях мочу принято собирать из средней струи после туалета наружных половых органов (обмывание кипяченой водой с мылом или слабыми антисептиками). У мужчин целесообразно проводить 2- или 3-стаканные пробы, что позволяет исключить или подтвердить наличие источника лейкоцитурии в уретре, мочевом пузыре (это и почечная моча) или в предстательной железе.

Многолетний опыт нашей клиники дает основания говорить о безопасности и объективности способов сбора мочи у женщин посредством катетеризации, при использовании женского металлического катетера, травмирование которым женской уретры и мочевого пузыря ничтожно даже в руках медсестры урологического кабинета с малым опытом. Отсутствие дизурии и эритроцитов в моче после катетеризации свидетельствует об атравматичности такого исследования.

Тесты на лейкоцитурию

Очаговость пиелонефритического процесса в начале заболевания или в латентный период обуславливает наличие у ряда больных скрытой пиурии. В мочу для общего анализа не всегда могут попасть те ее порции, которые выделяются в единицу времени из пораженных нефронов. Кроме того, по мнению В.Я.Краевского (1976), при проведении общего анализа перед центрифугированием не учитывают количества выделенной мочи, ее объем, площадь поля зрения микроскопа, что снижает точность исследования.

В связи с этим и были предложены количественные тесты определения лейкоцитов в единицу времени (метод Каковского — Аддиса), в минутном объеме мочи (проба Амбурже), в 1 мл мочи (метод Нечипоренко — Альмейда). При подсчете форменных элементов мочи применяются гемоцитометрические камеры. Все они, благодаря хорошему освоению, дают достоверные результаты, даже при пробе Каковского — Аддиса, к которой предъявляют больше всего претензий.

Скрининг-тесты

В последние годы появились новые иностранные скрининг-тесты с бумажными реактивами. Среди них — Chemstrip (urine test strips), которыми выявляются в моче лейкоциты в повышенном количестве, нитриты, рН, белок, глюкоза, кетоны, уробилирубин, билирубин, эритроциты. Исследования относятся к качественным.

Nephur-Test-Lenco рассчитан на установление в моче лейкоцитоза, нитритов, рН, глюкозы, белка, эритроцитов или гемоглобина. "Карманная" лаборатория дает возможность проводить предварительную отборочную диагностику перед назначением лабораторных исследований, как на врачебном приеме, так и на вызове у больного и урологу специалисту, и врачу общей практики.

Метод Каковского—Аддиса

Подсчет форменных элементов мочи в счетной камере был предложен А.Ф.Каковским (1910), а для расчета их в суточной моче — Аддисом (1925). В Санкт-Петербургской больнице № 18 им. Урицкого проба Каковского — Аддиса применяется с 1965 г. — со времени создания первого в стране нефрологического отделения. Методика включает сбор мочи ночью за 10 ч (взятой из средней струи или катетером), центрифугирование, подсчет форменных элементов в счетной камере и пересчет на измеренный в эти сутки диурез.

Основным недостатком метода является возможность распада лейкоцитов вследствие бродильных процессов в моче (прежде моча собиралась в течение суток). Проведение пробы Каковского — Аддиса у больных калькулезным пиелонефритом с фосфатурией при рН мочи выше 7,0 нецелесообразно, так как большая часть лейкоцитов за 10 ч сбора мочи подвергается распаду. По данным С.И.Рябова и соавт. (1979), при строгом соблюдении правил сбора мочи и ее хранении (в холодильнике при температуре +4°С, с добавлением борной кислоты) за сутки у здорового человека выделяется 1 000 000—1 500 000 эритроцитов, 2 000 000—2 500 000 лейкоцитов и 100 000 цилиндров.

Метод Амбурже (Hamburger J., 1968) предусматривает сбор мочи за 3 ч и расчет количества лейкоцитов и эритроцитов в минутном ее объеме. Утреннюю мочу для исследования не берут. Через 3 ч больной мочится повторно, измеряют количество этой порции. Для центрифугирования (в течение 5 мин при 3000 об/мин) берут только 10 мл. Поверхностный слой мочи из пробирки отсасывают и набирают только 1 мл осадка с надосадочной жидкостью для подсчета в камере Горяева раздельно лейкоцитов и эритроцитов. Полученное число (х) подставляют для обычных видов форменных элементов раздельно в формулу, по которой ведут расчет

где: Н — количество клеток, выделяемое с мочой за 1 мин; х — количество клеток, сосчитанное в камере Горяева; 0,9 — объем камеры Горяева (Бюргера) в мм3; 1000 — объем осадка в 1 мм3; V — объем мочи, выделенной за 3 ч; 10 — количество миллилитров мочи, взятой для центрифугирования; 180 — время сбора мочи в минутах (3 ч).

Таблица 5. Оценка лейкоцитурии

В норме у здорового человека с мочой выделяется за 1 мин не более 3000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов. Проба Нечипоренко заключается в количественном определении форменных элементов в 1 мл мочи. Мочу предварительно перемешивают и центрифугируют в течение 5 мин при 1500 об/мин. На дне пробирки оставляют осадок и 1 мл надосадочной жидкости, которые перемешивают и вносят в камеру Горяева. Подсчет ведут в 100 больших квадратах сетки. Пересчет проводят по формуле х = 250 у, где х — число форменных элементов в 1 мл мочи, у — число клеток в 100 больших квадратах.

В норме в 1 мл мочи должно быть до 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов. Несмотря на широкое применение и внедрение тестов на лейкоцитурию, несоблюдение строгих правил сбора мочи, методик, исследования, а также недооценка клинической картины заболевания привели к некоторой гипердиагностике пиелонефрита. Степень оценки основных проб на лейкоцитурию должна быть следующая (табл. 5).

Дополнительные методы исследования мочевого осадка

Обнаружение клеток Штернгеймера — Мальбина, выявляемых при окраске свежевыпущенной мочи водно-спиртовой смесью генцианового фиолетового и шафранина в соотношении 3 : 97 считается патогномоничным для пиелонефрита.

Наличие этих крупных, окрашенных в бледно-голубой цвет лейкоцитов с темным ядром, вакуолизацией протоплазмы, зернистостью, находящихся в броуновском движении при воспалительных заболеваниях мочеполовых органов, уменьшило значение теста, хотя клетки преобладают при пиелонефрите. Выявление их в моче больных гломерулонефритами и другими диффузными процессами в почках объясняют гипоизостенурией, развивающейся при этих заболеваниях. Однако непонятно их наличие при циститах и простатитах без нарушения функции почек.

Выявление активных лейкоцитов, т. е. тех же клеток Штернгеймера — Мальбина или молодых "живых" форм, появляющихся при гипостенурии (относительная плотность мочи ниже 1,015), было предложено В.С.Рябинским и В.Е.Родоманом (1966). Метод основан на искусственном создании гипоосмии и изменении осмотической резистентности активных лейкоцитов. Для исследования мочу берут из средней струи. После центрифугирования добавляют равное количество дистиллированной воды и 1 каплю водно-спиртового раствора генцианового фиолетового и шафранина.

Спустя 5—7 мин каплю наносят на предметное стекло и исследуют под микроскопом (при увеличении в 800 раз). Активные лейкоциты, окрашивающиеся в голубой цвет или остающиеся неокрашенными, подвижны и отличаются от остальных лейкоцитов и цилиндров, окрашивающихся в розовый цвет. Авторы предложили реактив собственного состава (эозина — 250 мг, 1% раствора фенола — 2 мл, 40% раствора формалина — 0,5 мл, глицерина — 10 мл, дистиллированной воды — 87,5 мл).

Ю.А.Пытель и С.Б.Шапиро (1970) значительно упростили методику, применив 1% водный раствор метиле нового синего. Они же в 1972 г. предложили исследовать на активные лейкоциты различные порции мочи, раздельно взятые 2- и 3-стаканными пробами.

Тесты на скрытую лейкоцитурию

Провоцирующее воздействие на появление или усиление лейкоцитурии при латентном течении пиелонефрита и в стадии ремиссии может оказать любое интеркуррентное острое заболевание. Особенно это заметно в педиатрической практике, когда лейкоцитурия и пиелонефрит впервые выявляются во время ОРВИ или при некоторых детских инфекциях. Выявить лейкоцитурию можно провоцирующими тестами и пробами.

Пирогенный тест

Для получения провоцирующего эффекта Y.Katz и соавт. (1982) применяли пирексал, который усиливает процессы фосфорилирования и фагоцитоза, дает пирогенный эффект, активируя при этом воспалительный процесс.

Пирексаловый (пирогеналовый) тест показан у больных с невыявленной, но предполагаемой лейкоцитурией. После водной нагрузки через каждые 30—60 мин собирают мочу в контрольные пробирки. Затем внутривенно вводят пирогенал в дозе 2,5 мкг при средней массе тела больного и вновь собирают мочу в 3 пробирки с интервалом 30—60 мин. Тест положителен тогда, когда среднее по трем порциям количество лейкоцитов в моче увеличивается не менее чем в 2 раза более исходного.

При проведении теста нами вводилось по 2,5 мкг пирогенала внутривенно с проведением пробы Каковского — Аддиса накануне исследования и в день его проведения. Тест оказался положительным у 48 из 59 больных, однако у 7 из них лейкоцитурия объяснялась хроническим простатитом и уретритом.

Преднизолоновый тест

Преднизолоновый тест основан на том, что введение преднизолона может вызвать кратковременное усиление распада клеток в почечных канальцах. К.А.Великанов и соавт. (1977) на основании проведенных исследований объясняли это несколько иначе. Преднизолон задерживает самопроизвольный распад лейкоцитов и не препятствует лейкоцитозу, как реакции на антигены в почечной ткани, вследствие чего количество лейкоцитов в моче увеличивается.

Методика пробы следующая. Для контроля мочу собирают в одну пробирку рано утром (у женщин берут путем катетеризации). Затем внутривенно вводят 30 мг преднизолона в 10 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Через каждый час берут порцию мочи. В каждой порции подсчитывают количество форменных элементов и прежде всего лейкоцитов, затем рассчитывают среднюю величину для всех 3 порций. Оценку проводят так же, как и при пирогенном тесте.

Бактериологические исследования мочи

Клиническое значение бактериурии

Бактериурия является первичным, но не менее частым, чем лейкоцитурия, симптомом пиелонефрита. Лейкоцитурия обусловлена воздействием бактериального антигена на мозговой слой почки, почечные канальцы и межуточную ткань. Возникающая деструкция почечной ткани, явления общего и местного фагоцитоза ведут к повышенному образованию лейкоцитарных клеток и их выделению с мочой. Появление бактериурии поэтому предшествует лейкоцитурии. Являясь наиболее ранним симптомом, бактериурия, тем не менее, в связи с более сложными методами выявления, чем лейкоцитурии, распознается значительно позже нее и порой неправильно рассматривается как второстепенный симптом.

Это объясняется еще и тем, что непродолжительная стадия болезни с наличием бактериурии чаще всего носит субклинический характер, и бактерии нередко выявляются в моче при обследовании по поводу другого заболевания.

Определение бактерий в моче возможно и у здорового человека, поэтому под бактериурией понимают не просто наличие, а повышенное содержание патогенных бактерий в моче, так же как и лейкоцитурия свидетельствует об увеличении выделения лейкоцитов в суточной моче. Следует отметить, что до недавнего времени некоторые авторы считали бактериурией нахождение в моче даже единичной патогенной бактериальной клетки. В настоящее время недостаточно выявления в посевах мочи того или иного вида патогенных бактерий или микробной ассоциации.

Необходимо знать и микробное число этого возбудителя, а при смешанной флоре и видовое микробное число или хотя бы доминирующий вид возбудителя. По данным E.Kass (1957), бактериурия составляет 100 000 микробных тел на 1 мл мочи. При бактериурии с таким микробным числом наблюдаются выраженные деструктивные и склерозирующие процессы в почках. Такую бактериурию рассматривали как истинную, или патологическую.

Бактериурия меньшей степени считалась следствием загрязнения мочи (контаминационная). Естественно, что требования к условиям взятия мочи для бактериологического посева выше, чем для исследования на лейкоцитурию. Обработка наружных половых органов должна быть более тщательной, взятие мочи из средней струи должно соответствовать правилам асептики. У женщин не исключается и катетеризация мочевого пузыря.

Чтобы исключить попадание в стерильную пробирку мочи, инфицированной в мочевом пузыре, перед посевом предлагают катетеризацию мочевого пузыря и промывание большим количеством жидкости, содержащей антибиотики широкого спектра действия. Широко обсуждаются вопросы о целесообразности взятия мочи для бактериологического посева капиллярной пункцией, особенно в педиатрической практике. Имеются и противники этого способа исследования, не исключающие возможности инфицирования пунктата.

Несмотря на то, что значительное время грань между истинной, или патологической бактериурией и контаминационной проводилась по степени насыщения мочи патогенными бактериями в пределах 100 000, постепенно эти представления стали меняться. Появились работы, указывающие на меньшее микробное число, свидетельствующее о патологической бактериурии (50 000 микробных тел в 1 мл мочи и ниже). В большей степени это отмечают при пиелонефритах у детей. А.Е.Суходольская и В.Л.Чайковская (1980) проводили оценку микробного числа у детей в зависимости от основного урологического заболевания при вторичном пиелонефрите и особенностей клинического течения.

До 10 000 микробов на 1 мл они считали низкой бактериурией, от 10 000 до 50 000 — критической и выше 50 000 — высокой. Только при необструктивном пиелонефрите такие степени бактериурии авторы наблюдали соответственно у 20, 17,9% и у 62,1 % больных. В латентной фазе заболевания у 10,7% детей бактериурию не определяли. Подобные, но менее выраженные данные получены нами в латентной фазе и у взрослых больных, страдающих калькулезный пиелонефритом.

Тенденция к меньшему микробному числу в оценке бактериурии у детей может распространяться и на зависимость ее от вида возбудителя бактериального пиелонефрита. По нашим данным, сравнительные клинические, лабораторные и бактериологические данные, полученные у 162 больных хроническим пиелонефритом, инфицированных Рr. mirabilis, Рr. rettgeri (в том числе и в активной фазе) позволили нам считать микробным числом 50000 микробных тел в 1 мл мочи.

Исчезновение большого числа патогенных бактерий из мочи при "перегорелом пиелонефрите" связано с L-формами бактерий: с полностью разрушенной оболочкой клеток — протопластами и с частичным повреждением ее — сферопластами. После интенсивной антибактериальной терапии L-формы "уходят" из мочи в межуточное вещество мозгового слоя почки. Концентрация протейных бактерий в моче при этом снижается, уменьшается и микробное число.

Снижение иммунореактивной способности организма, вызванное интеркуррентными заболеваниями, тяжелыми климатическими условиями, недоеданием, у людей старческого возраста может привести к реверсии L-форм и увеличению концентрации патогенных бактерий в моче.

О.Л.Тиктинский, С.Н.Калинина

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Тема 2. Хронический пиелонефрит.

Цель занятия:изучить этиологию, патогенез, клинику хронического пиелонефрита, диагностику, лечение, прогноз и методы профилактики.

Задачи:

  1. Изучить этиологию хронического пиелонефрита.

  2. Изучить классификацию хронического пиелонефрита.

  3. Изучить клинику хронического пиелонефрита.

  4. Изучить диагностику хронического пиелонефрита.

  5. Изучить лечение и прогноз хронического пиелонефрита.

  6. Изучить профилактику хронического пиелонефрита.

План занятия:

Контроль посещаемости.

Контроль исходного уровня знаний.

Клинический разбор тематического больного в палате, оценка практических навыков (сбора жалоб, анамнеза и объективного исследования).

Ообсуждение тематического больного в учебной комнате, изучение на конкретном примере клинической картины, диагностики и лечение хронического пиелонефрита.

Перерыв.

Разбор анализов мочи, б/х анализов крови, обзорных рентгенограмм, рентгенограмм при проведении в/в урографии, УЗИ почек.

Обсуждение диагностики, лечения, прогноза и профилактики хронического пиелонефрита.

Контроль конечного уровня знаний, решение тестов и ситуационных задач по теме занятия.

Заключительное слово преподавателя.

Вопросы для самостоятельной работы:

  1. Назовите этиологию и патогенез хронического пиелонефрита.

  2. Назовите клинические и лабораторные симптомы хронического пиелонефрита.

  3. Каковы критерии диагностики хронического пиелонефрита?

  4. Назовите лечение и прогноз больных хроническим пиелонефритом.

  5. Назовите методы профилактики хронического пиелонефрита.

Определение:Хронический пиелонефрит – неспецифическое инфекционное воспалительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки. Исходом пиелонефрита обычно является нефросклероз.

Этиология

Возбудители инфекции: грамотрицательные бактерии кишечной группы: Escherichiacoli,Proteusmirabilis, видыEnterococcus,Enterobacter. Реже обнаруживают видыKlebsiella,Staphylococcus,Candidaalbicans.

Патогенез

Выделяют урогенный и гематогенный пути инфицирования.

Способствуют развитию пиелонефрита: обструкция мочевыводящих путей, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, сексуальная активность, беременность, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Классификация хронического пиелонефрита (А.Л. Пытель, С.Д. Голигорский, 1997):

  1. По локализации:

  1. Односторонний.

  2. Двусторонний.

  1. По характеру течения:

  1. Острый.

  2. Хронический латентный.

  3. Хронический рецидивирующий.

  1. По форме:

  1. Первичный.

  2. Вторичный (при обменных и обструктивных нефропатиях).

  1. По фазе заболевания:

  1. Активная (активность умеренная, высокая).

  2. Неустойчивая ремиссия.

  3. Ремиссия.

  1. По функции почек:

  1. Сохраненная.

  2. Нарушение концентрационной функции.

  3. Хроническая почечная недостаточность.

  1. Осложнения:

  1. Анемия.

  2. Артериальная гипертония.

  3. Форникальное кровотечение.

  4. Паранефрит.

  5. Гидронефроз.

  6. Уросепсис.

Диагностика

Лабораторные исследования

Анализ крови (при обострении):повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия.

Анализ мочи.

  • Лейкоцитурия (нейтрофильная).

  • Бактериурия (количество микробов более 105в 1 мл мочи).

  • Протеинурия обычно небольшая.

  • Гипостенурия (при олигоурии возможна гиперстенурия).

  • Микрогематурия (реже макрогематурия – при некрозе почечных сосочков).

  • Щелочная реакция мочи (при инфицировании видами Proteus,Klebsiella,Pseudomonas).

Бактериологическое исследование мочи (посев)с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам обязательно проводят в следующих случаях:

  • При подозрении на пиелонефрит, но отрицательных результатах экспресс-диагностики.

  • При рецидиве хронического пиелонефрита всегда.

  • У стационарных больных при поступлении.

  • У пациентов с высоким риском осложнений пиелонефрита: больные СД, с аномалиями развития и заболеваниями мочевых путей, беременные, пожилые, мужчины с простатитом или доброкачественной гиперплазией предстательной железы, дети до 6 лет, пациенты с иммунодефицитными состояниями.

Другие исследования

  • У трети пациентов посев крови на гемокультуру позволяет идентифицировать возбудителя пиелонефрита (обострение). Проводят больным при наличии лихорадки или лейкопении, подозрении на отдаленные очаги инфекции, при иммунодефицитных состояниях.

  • Определение в крови концентрации креатинина и мочевины (возможно повышение при осложненном пиелонефрите).

  • СРБ (можно не определять при наличии лихорадки и лейкоцитоза).

  • Тест на беременность.

  • Определение в крови содержания глюкозы.

  • Электролиты крови (при тяжелом пиелонефрите, почечной недостаточности, дегидратации, СД, беременности).

Специальные исследования

УЗИ почек позволяет провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями почек (опухолью, туберкулезом, гематомой), выявить обструкцию, гнойные очаги (абсцесс, карбункул).

При хроническом пиелонефрите – уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров.

Хромоцистоскопия у беременных– выделение мутной мочи из устья мочеточника пораженной почки (или обеих почек), замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения.

Лучевая диагностика(обзорная рентгенография, экскреторная урография, радиоизотопная ренография, КТ, МРТ) по показаниям позволяет выявить структурные изменения почек и мочевыводящей системы.

  • Обзорная рентгенография: увеличение или уменьшение одной из почек, бугристость контуров, иногда тень конкремента.

  • Экскреторная урография (проводят лишь в неактивную фазу, в активную фазу только по жизненным показаниям при необходимости урологического вмешательства; противопоказана при ХПН, при подозрении на конкременты). При хроническом пиелонефрите – расширение и деформация чашечек и лоханки.

  • Радиоизотопная ренография: размеры почек обычны или уменьшены, накопление изотопа снижено, удлиняются секреторная и экскреторная фазы ренографической кривой.

  • КТ и МРТ показаны при изменениях по данным УЗИ или рецидивирующем пиелонефрите и неинформативных данных УЗИ.

Дифференциальная диагностика

  • Инфекционные болезни, сопровождающиеся лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис).

  • Пионефроз.

  • Гидронефроз: УЗИ – увеличение почки и расширение чашечно-лоханочной системы на стороне поражения, при экскреторной урографии – блокада мочевых путей.

  • Инфаркт почки: гематурия, олигурия, больной с септицемией, мерцательной аритмией, атеросклерозом, аортоартериитом.

  • Пневмония.

  • Холецистит или ЖКБ: страдают женщины средних лет, возможны бессимптомная бактериурия и пиурия, при УЗИ желчного пузыря выявляют характерные изменения.

  • Острый панкреатит: определение активности амилазы и липазы в крови, сывороточной концентрации свободных жирных кислот.

  • Острый аппендицит.

  • Инфаркт селезенки.

  • Расслаивающая аневризма аорты: возникает у пожилых людей с атеросклерозом, злокачественной АГ; при аускультации выявляют систолический шум, дополнительно – изменения при УЗИ, аортографии.

  • Гломерулонефрит: боли и лихорадка не характерны, бактериурия отсутствует, эритроцитурия преобладает над лейкоцитурией, в лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты, концентрационная способность почек нарушается поздно, при УЗИ отсутствуют деформация чашечно-лоханочной системы, асимметрия изменений контуров, размеров.

  • Тубоовариальный абсцесс: молодые женщины с бессимптомной бактериурией и пиурией, УЗИ малого таза, КТ, эндоскопическое исследование.

  • Туберкулез почки: «стерильная» пиурия, положительная проба Манту и анализ мочи на теберкулезную палочку; специфические изменения при УЗИ – гидронефроз, кальцификаты, каверны, рубцовые деформации почки; эндоскопическая урография – гидронефроз, деформация чашечно-лоханочной системы по типу «маргаритки», каверны, стриктуры, язвенные дефекты, «четкообразный» мочеточник, симптом «натянутой стрелы»; данные КТ.

Лечение

Цели лечения

  • Клинико-лабораторное выздоровление.

  • Эрадикация возбудителя (абактериурия, отрицательные результаты бактериологического посева мочи), отсутствие рецидивов.

  • При невозможности эрадикации (осложненный хронический пиелонефрит) – нормализация клинико-лабораторных показателей активности воспалительного процесса.

  • Предупреждение и устранение осложнений.

Показания к госпитализации

  • Невозможность перорального приема ЛС (тошнота, рвота).

  • Наличие осложнений (артериальная гипотензия, шок, сепсис).

  • Гнойный пиелонефрит.

  • Обструкция мочевых путей.

  • Потребность в урологической коррекции или оперативном вмешательстве.

Немедикаментозное лечение

В период обострения стол № 7а. Потребление жидкости 2-2,5 л/сут, при олигоурии и АГ – ограничение потребления жидкости. Ограничение соли, лучше – отказ от нее.

Медикаментозное лечение

Эмпирическую антибактериальную терапию (без идентификации возбудителя) проводят в амбулаторных условиях в течение 5-7 дней. Выбор антибактериального ЛС осуществляется исходя из наибольшей частоты уропатогенных микроорганизмов и статистических показателей чувствительности к антибиотикам. При неэффективности лечение в течение 5-7 дней назначают бактериологический посев мочи.

Неосложненный пиелонефрит (обострение)

  • Лечение проводится в амбулаторных условиях.

  • Рекомендуемы антибактериальные ЛС: цефалоспорины IIIпоколения или фторхинолоны (кроме беременных) # полусинтетические пенициллины и аминопеницилины: амоксициллин (первая доза 2 г, затем 1 г 2 р/сут 9 дней; или 750 мг 3 р/сут 12 дней), амоксициллин в сочетании с нетилмицином, пиперациллин 25-200 мг/кг/сут, тикарциллин # защищенные пенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг 3 р/сут, тикарцилин/клавулановая кислота # аминогликозиды: гентамицин 1,5 мг/кг/сут в/в или в/м, гентамицин в сочетании с цефокситином.

  • Ампициллин, ко-тримоксазол и цефалоспорины первого поколения не следует использовать для эмпирической терапии ввиду высокой резистентности к ним микроорганизмов.

  • В случае мультирезистентности микроорганизмов, множественной лекарственной аллергии или при неадекватном клиническом ответе на лечение необходимо проводить сочетанную антибактериальную терапию. Благоприятные сочетания: пенициллины + аминогликозиды, фторхинолоны + пенициллины, фторхинолоны + цефалоспорины.

  • Стандартная длительность антибактериальной терапии 7-14 дней.

Осложненный пиелонефрит

Эмпирическую терапию начинают с в/в введения АБ с последующим переходом на пероральную терапию. Длительность – не менее 14 дней.

  • Начинают с фторхинолонов парентерально: ципрофлоксацин 200-400 мг в/в, левофлоксацин 250 мг/сут в/в, при стабилизации состояния и снижении температуры тела – ципрофлоксацин 250-500-1000 мг/сут, норфлоксацин 400-800 мг/сут, офлоксацин 200 мг/сут, левофлоксацин 250 мг/сут.

  • Альтернативные ЛС: защищенные пенициллины (ампициллин-сульбактам 1,5-3 г/сут в/в) # цефалоспорины IIIпоколения: цефиксим парентерально, цефуроксим (в/м 2-4 г/сут), цефтриаксон, цефотаксим, цетазидим, или перорально цефуроским # аминогликозиды: гентамицин при тяжелых микст-инфекциях 5 мг/кг/сут 1 раз в сутки, гентамицин + ампициллин, оксациллин или тобрамицин в/в, возможно сочетание с цефазолином или ампициллином, амикацин 10-15 мг/кг/сут 2-3 раза в сутки в/м, в/в # ванкомицин в/в капельно в дозе 0,5 г 4 раза/сут при стафилококковой инфекции # флуконазол в/в или внутрь 0,2-0,4 г/сут или амфотерицинВ 250 мг/кг через день при подозрении на грибковую инфекцию с переходом на целенаправленную терапию после получения результатов бактериологического посева.

Симптоматическая терапия

  • Введение жидкости при гиповолемии и дегидратации (полиурия, лихорадка, рвота).

  • Спазмолитики (платифиллин, папверина гидрохлорид, экстракт белладонны и др.).

  • При олигоурии – Диуретики.

  • Борьба с шоком, ДВС – синдромом, электролитными нарушениями, ОПН.

  • Гипотензивная терапия.

  • При анемии – препараты железа, переливание эритроцитарной массы, рекомбинантный человеческий эритропоэтин (рекормон, эпрекс, эпомакс).

  • Физиотерапевтичекое лечение – электрофорез с новокаином, индуктотермия, диатермия, диатермогрязелечение, грязелечение, парафиновые аппликации, терапия синусоидальными токами, санаторно-курортное лечение.

Прогноз

Ухудшается по мере увеличения стажа пиелонефрита, при внутрибольничных инфекциях, наличии гнойных осложнений, резистентности микроорганизмов к антибактериальным средствам, при обструкции мочевых путей, иммунодефицитных состояниях, частых рецидивах. Полное выздоровление возможно при ранней диагностике обострения, отсутствии отягчающих факторов. У 10-20 % развивается ХПН. У 10 % больных АГ развивается ее злокачественная форма.

Профилактика

Эффективное лечение очагов инфекции, рациональное закаливание, соблюдение правил асептики при работе с мочевыми катетерами, своевременное лечение простатита, регулярное исследование мочи у беременных.

Длительная медикаментозная профилактика в течение 3-6-12 месяцев после острого или обострения хронического пиелонефрита (показана при нарушениях уродинамики мочевыводящих путей, беременности, иммунодефицитных состояниях): нитрофурантоин 75 мг/сут, ко-тримоксазол 100 мг/сут, норфлоксацин 200 мг/сут, амоксициллин 750 мг/сут; защищенные пенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг 3 раза/сут, тикарциллин/клавулановая кислота по 7-10 дней каждого месяца. Эффективно также назначение уроантисептиков однократно на ночь: ко-тримоксазол или нитрофурантоин по 100 мг на ночь 3 раза в неделю.

Перечень знаний по итогам занятия.

Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение, прогноз и профилактику хронического пиелонефрита.

Перечень умений по итогам занятия.

Студент должен уметь:

Установить предварительный диагноз у больных хроническим пиелонефритом путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Перечень практических навыков по итогам занятия.

Студент должен иметь навыки:

  1. Физикального обследования больных с хроническим пиелонефритом.

  2. Расшифровки анализов мочи (общего, по Нечипоренко, по Зимницкому, бактериологическое исследование), крови (клинического и биохимического), обзорных рентгенограмм, рентгенограмм при проведении обзорной и в/в урографии, заключений УЗИ почек, КТ.

Тема УИРС

Хронический пиелонефрит у беременных.

Контроль конечного уровня знанийпроводится с помощью тестов и ситуационных задач.

Тестовый контроль по материалу темы (в тестовых заданиях необходимо выбрать одинправильныйответ):

  1. Каких сочетаний антибактериальных препаратов следует избегать у больных пиелонефритом?

1) стрептомицин с мономицином

2) левомицетин с фурагином

3) гентамицин с цефалоспоринами

4) карбенициллин с налидиксовой кислотой

5) гентамицин или ампициллин в чистом виде

  1. Какие медикаменты не показаны при бактериемическом шоке при остром пиелонефрите?

1) полиглюкин

2) гемодез

3) нитроглицерин

4) дофамин, преднизолон

5) гепарин

  1. Каких принципов не следует придерживаться при лечении хронического пиелонефрита?

1) длительность лечения

2) частая смена антибактериальных препаратов

3) учет чувствительности микрофлоры

4) лечение осложнений

5) раннее использование методов экстракорпорального очищения крови

  1. Какие антибактериальные препараты противопоказаны при хроническом пиелонефрите с почечной недостаточностью ввиду нефротоксичности?

1) стрептомицин в комбинации с аминогликозидами

2) левомицетин

3) нитроксолин

4) производные нитрофурана

5) препараты пенициллинового ряда

  1. Укажите длительность сменяющих друг друга курсов антибактериальной терапии при хроническом пиелонефрите.

1) 1-2 дня

2) 3-5 дней

3) до 1 недели

4) 1-2 недели

5) 6-8 недель

Пример ситуационной задачи

Больная Н., 54 лет, обратилась к врачу общей практики с жалобами на ощущение дискомфорта и тяжести в поясничной области, выраженную слабость, повышенную утомляемость. Со слов больной 3 года назад после сильно переохлаждения отмечались подобные симптомы. По совету соседки пролечилась нитроксолином. К врачу не обращалась. С тех пор больную часто беспокоят циститы, иногда сопровождающиеся дискомфортом в поясничной области. Во время обострений также принимает нитроксолин (в течение 3-4-х дней – до стихания симптомов). Настоящее обострение в течение 3-х дней после небольшого переохлаждения (промочила ноги на даче).

Объективно: состояние удовлетворительное. Нормального питания. Отеков нет, температура тела 37,4°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны ясные, ритмичные, 76 ударов в минуту. АД – 160/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Поколачивание по поясничной области немного болезненно с обеих сторон.

Клинический анализ крови: гемоглобин 130 г/л, лейкоциты – 11,2 ×109/л, СОЭ 25 мм в час.

Биохимический анализ крови – мочевина 7,5 мМ/л, креатинин – 105 мкМ/л.

Бактериологическое исследование мочи – высеян энтерококк, концентрация микробных тел – 10 в 6-ой степени в 1 мл мочи.

УЗИ почек – обе почки увеличены в размере, чашечно-лоханочная система расширена и уплотнена с обеих сторон.

Вопросы

  1. Сформулируйте развернутый диагноз.

  2. В чем ошибка лечения данной больной?

  3. Назначьте адекватное лечение – перечислите группы препаратов.

  4. Какова профилактика повторных рецидивов заболевания у данной больной?

Литература

Основная

  1. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко «Внутренние болезни» М., 1999 С. 414-421.

  2. «Внутренние болезни» под редакцией А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С.Моисеев М., 2001 год С. 511-524.

Дополнительная

  1. «Внутренние болезни» по Тинсли Р. Харрисону. Книга вторая под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. Практика, Москва, 2002 г., с. 1872-1878.

  2. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Москва, ГЭОТАР-К49 Медиа, 2005 г., с. 166-175.

studfile.net

Хронический пиелонефрит: лечение, симптомы, клинические рекомендации

Хронический пиелонефрит – это хроническое неспецифическое бактериальное воспаление, протекающе преимущественно с вовлечением интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочных комплексов.

Главным отличием острого пиелонефрита от хронической формы является то, что во втором случае патологический процесс распространяется на обе почки, тогда, как острое воспаление наблюдается преимущественно только с одной стороны (чаще в правой почке). Для хронической формы заболевания характерны периоды ремиссии и обострения, во время которого симптоматика выражена ярко, как и при остром пиелонефрите.

Если при остром пиелонефрите выздоровление не наступает в течение 3 месяцев, то заболевание постепенно затихает и переходит в хроническую форму. Далее любой предрасполагающий фактор будет вызывать обострение, а каждое обострение в свою очередь – паренхиматозные изменения в структуре почек. Постепенно изменения структуры органа полностью нарушают его работу, что является прямой дорогой к почечной недостаточности и инвалидности.

Что это такое?

Простыми словами, хронический пиелонефрит – это заболевание инфекционно-воспалительного характера, характеризующееся вовлечением в патологический процесс чашечно-лоханочной системы, канальцев почки и поражением клубочков и сосудов в дальнейшем.

По данным медицинской статистики, пиелонефрит почек в хронической форме диагностируется в 60% случаев среди возможных инфекционных болезней мочеполовой системы и занимает лидирующее место, как одна из причин инвалидизации больного.

Причины возникновения

Причина хронического пиелонефрита этиологически может быть только одна – это поражение почек микробной флоры. Однако, для того, чтобы она попала в орган и начала активно размножаться, нужны провокационные факторы. Чаще всего к воспалению приводит заражение паракишечной или кишечной палочкой, энтерококками, протеем, синегнойной палочкой, стрептококками, а также ассоциациями микробов.

Особую значимость в развитии хронической формы болезни имеют L-формы бактерий, которые размножаются и проявляют патогенную активность по причине недостаточной антимикробной терапии, либо при изменении кислотности мочи. Такие микроорганизмы проявляют особую устойчивость к лекарственным препаратам, трудно идентифицируются, могут на протяжении продолжительного отрезка времени просто существовать в межуточной ткани почек и проявлять активность под воздействием благоприятных для них факторов.

Дополнительными стимулирующими причинами к хронитизации процесса являются:

  1. В детском возрасте болезнь нередко развивается после перенесенных ОРВИ, скарлатины, ангины, пневмонии, кори и пр.
  2. Наличие хронической болезни. Сахарный диабет, ожирение, тонзиллит, заболевания ЖКТ.
  3. У женщин в молодом возрасте стимулом к развитию хронической формы болезни может стать регулярная половая жизнь, ее начало, период беременности и родов.
  4. Вовремя не выявленные и не леченные причины, приводящие к нарушению оттока мочи. Это может быть мочекаменная болезнь, стриктуры мочевых путей, аденома предстательной железы, нефроптоз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
  5. Нарушение сроков лечения острого пиелонефрита, либо неправильно подобранная терапия. Отсутствие системного диспансерного контроля за больным, который перенес острое воспаление.
  6. Образование L-бактерий и протопластов, которые могут длительное время существовать в ткани почек.
  7. Снижение иммунных сил организма. Иммунодефицитные состояния.
  8. Возможная причина развития заболевания – не выявленные врожденные аномалии развития: дивертикулы мочевого пузыря, уретероцеле, которые нарушают нормальную уродинамику.
  9. Последние исследования указывают на значительную роль в развитии болезни вторичной сенсибилизации организма, а также развитию аутоиммунных реакций.
  10. Иногда толчком к развитию хронической формы болезни становится переохлаждение организма.

Чаще всего развитию хронического пиелонефрита предшествует острое воспаление почек.

Классификация и стадии

Хронический пиелонефрит характеризуется протеканием трех стадий воспаления в почечной ткани.

  • На I стадии обнаруживается лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани мозгового вещества и атрофия собирательных канальцев; почечные клубочки интактны.
  • При II стадии воспалительного процесса отмечается рубцово-склеротическое поражение интерстиции и канальцев, что сопровождается гибелью терминальных отделов нефронов и сдавлением канальцев. Одновременно развиваются гиалинизация и запустевание клубочков, сужение или облитерация сосудов.
  • В конечной, III стадии почечная ткань замещается рубцовой, почка имеет уменьшенные размеры, выглядит сморщенной с бугристой поверхностью.

По активности воспалительных процессов в почечной ткани в развитии хронического пиелонефрита выделяют фазы активного воспаления, латентного воспаления, ремиссии (клинического выздоровления). Под влиянием лечения или в его отсутствие активная фаза сменяется латентной фазой, которая, в свою очередь, может переходить в ремиссию или вновь в активное воспаление. Фаза ремиссии характеризуется отсутствием клинических признаков болезни и изменений в анализах мочи. По клиническому развитию выделяют стертую (латентную), рецидивирующую, гипертоническую, анемическую, азотемическую формы патологии.

Симптомы

В период обострения симптомы хронического пиелонефрита похожи на клиническую картину острой формы заболевания с незначительными отличиями. Часто болезнь маскируется под другие воспалительные процессы мочевыводящих путей: цистит, уретрит, атаку мочекаменной болезни.

Только детальное исследование выявляет хронический пиелонефрит. Симптомы, возникающие при обострении, можно разделить на местные и общие.

Общие:

  • слабость, утомляемость;
  • тошнота, рвота;
  • отсутствие аппетита;
  • лихорадка, незначительное повышение температуры, субфебрилитет, ознобы;
  • кожный зуд, головные боли, изменение цвета кожи.

Местные:

  • боли в пояснице, животе, возникающие в покое;
  • полиурия в начале заболевания и олигоурия при возникновении почечной недостаточности;
  • никтурия;
  • дизурические явления (боли, жжение при мочеиспускании, учащение позывов на мочеиспускание).

Кожный зуд, изменение цвета кожи, анемия, артериальная гипертензия возникают при наличии нефросклероза и хронической почечной недостаточности.

Нередко заболевание протекает бессимптомно. Единственный способ выявить заболевание — провести общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко, Аддис-Каковскому. К сожалению, клиническим исследованием мочи часто пренебрегают и врачи, и пациенты. Бессимптомная бактериурия и пиурия у таких пациентов являются единственными признаками, позволяющими заподозрить хронический пиелонефрит. Симптомы почечной недостаточности у таких больных, возникающие на фоне видимого здоровья, являются основанием для детального обследования, выявляющего заболевание.

Хронический пиелонефрит у женщин

Женщин чаще всего беспокоит заболевание мочеполовой системы – цистит, при котором инфицируется мочевой пузырь. Если его неправильно, несвоевременно лечить, все закончится хронической формой пиелонефрита. В период постменопаузы женщина мучается от гормонального дисбаланса, у нее ослабевает иммунитет, поэтому развивается почечная патология.

Какие факторы можно выделить?

  1. Особое строение уретры (женское и мужское значительно отличается).
  2. В наружной части мочеиспускательного канала оказываются бактерии.
  3. Несвоевременное опорожнение мочевого пузыря.
  4. Отказ от контрацепции во время секса. Из-за этого бактерии из влагалища начинают перемещаться в мочевой пузырь.
  5. Осложнение ОРВИ, ангины.
  6. Период беременности.
  7. Длительное применение антибиотиков, нарушающих микрофлору в половых органах.
  8. Периодическое переохлаждение поясницы. Как известно, женщина всегда хочет выглядеть прекрасно, поэтому зимой может в мороз надеть безразмерные колготки, короткую юбку, демисезонные сапожки, даже не подумав о последствиях. Затем сначала может развиться цистит, а со временем и хроническая форма пиелонефрита.

Симптоматика пиелонефрита сильно напоминает цистит. Здесь важно вовремя отличить два разных заболевания. Для этого не стоит заниматься самодиагностикой, лучше все-таки посетить врача. Насторожить должны такие неприятные признаки:

  1. Повышение температуры без причины.
  2. Тянущая боль в области больной почки.
  3. Мутная моча.

Особенности течения у беременных

Хронический пиелонефрит не является противопоказанием для беременности, но его наличие существенно осложняет течение беременности.

Пиелонефрит при беременности может приводить к выкидышу, замершей беременности, внутриутробному инфицированию плода, позднему гестозу с отеками и гипертензией. Развитию обострений способствует снижение иммунитета, особенности уродинамики при растущей матке, гормональная перестройка организма. Чаще всего обострение возникает во втором триместре, с 22-28 недели.

Симптомы пиелонефрита будут такими же как вне беременности, но при этом существенно осложняется сама беременность. Если выявлен пиелонефрит, лечение обязательно – необходима госпитализация и постельный режим, проведение антимикробной терапии препаратами, допустимыми во время беременности, применяется фитотерапия и спазмолитики, обильное питье, препараты для улучшения фетоплацентарного кровотока и витамины. Обязателен контроль мочи во время болезни и после нее до самых родов каждые 5-7 дней.

В дальнейшем необходим щадящий режим и предварительная госпитализация в роддом для подготовки к родам, и профилактики осложнений.

Диагностика хронического пиелонефрита

Постановка диагноза включает в себя комплекс методов исследования и осуществляется на основе анамнеза, клинической картины болезни и лабораторной диагностики.

Для определения хронического пиелонефрита может быть использован один или несколько из нижеуказанных методов:

  1. Общий анализ крови, мочи.
  2. Бактериальный посев мочи (чаще всего совместно с этим методом врач назначает анализ на чувствительность к антибиотикам для назначения эффективного антибактериального лечения).
  3. Количественное определение клеток.
  4. Рентгенологическое исследование.
  5. Биопсия (при затруднении диагностики).
  6. Исследование осадка мочи.
  7. Определение содержания электролитов в лабораторных материалах.
  8. Радиоизотопная ренография.
  9. УЗИ-исследование почек.

Диагностика также может быть проведена на предмет причин пиелонефрита: камней в почках, инфекционных заболеваний половой сферы и т.д.

Следует помнить о том, что не все диагностические методы являются безопасными для женщин, находящихся в ожидании ребенка, поэтому перед проведением процедур следует предупредить лечащего врача о возможной беременности.

Последствия

Возможными последствиями хронического пиелонефрита могут быть вторичное сморщивание почки, либо пионефроз. Пионефроз представляет собой заболевание, развивающееся на заключительной стадии гнойного пиелонефрита. В детском возрасте такой исход болезни наблюдается крайне редко, он в большей степени характерен для людей в возрасте от 30 до 50 лет.

Осложнения хронического пиелонефрита могут быть следующими:

  1. Хроническая почечная недостаточность. Это состояние представляет собой постепенное угасание работы органа на фоне пиелонефрита, вызывается гибелью нефронов.
  2. Острая почечная недостаточность. Это состояние, которое есть возможность обратить, наступает внезапно, характеризуется выраженным нарушением, либо полным прекращением работоспособности почки.
  3. Паранефрит. Это осложнение представляет собой процесс гнойного воспаления расположенной околопочечной клетчатки.
  4. Уросепсис. Одно из самых тяжелых осложнений заболевания при котором инфекция из почки распространяется по всему организму. Это состояние несет прямую угрозу для жизни больного и часто заканчивается летальным исходом.
  5. Некротический папиллит. Это тяжелое осложнение, которое чаще всего встречается у стационарных урологических пациентов, преимущественно у женщин. Сопровождается почечной коликой, гематурией, пиурией и иными серьезными расстройствами организма (лихорадкой, артериальной гипертонией). Может завершиться почечной недостаточностью. (читайте также: Причины и симптомы почечной недостаточности).

Лечение хронического пиелонефрита

Основа лечения хронического пиелонефрита – ликвидация возбудителя болезни. Для этого используются антибиотики и уросептики. Главные требования к препаратам: минимальная нефротоксичность и максимальная эффективность в отношении наиболее типичных возбудителей инфекции: E.coli, протей, клебсиелла, стафилококк, синегнойная палочка и др.

Оптимально до начала лечения провести посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам – тогда выбор станет более точным.

Чем лечить: список препаратов

Если диагностируют характерные для хронического пиелонефрита симптомы лечение у женщин и мужчин не обходится без антибиотиков, которые, к сожалению, не всегда являются эффективными, особенно, если патологический процесс выявлен на запущенной осложненной стадии. Как лечить каждого отдельного больного решает уролог, в зависимости от тяжести течения болезни.

Согласно клиническим рекомендациям для лечения хронического воспалительного процесса в почках используются следующие группы антибактериальных препаратов:

  1. Пенициллины с клавулановой кислотой – Амоксициллин, Амоксиклав, Флемоксин солютаб. Отличительной особенностью этих препаратов от обычных пенициллинов является их способность растворять защитную капсулу резистентных к пенициллинам возбудителей. Эти препараты могут назначаться в форме уколов или таблеток, в зависимости от тяжести течения заболевания.
  2. Цефалоспорины – Цефтриаксон, Лораксон, Цефиксим, Цепорин. Препараты этой группы иногда могут сочетать с антибиотиками аминопенициллинового ряда при тяжелом течении воспалительного процесса.
  3. Аминогликозиды – Гентамицин, Амикацин. Назначают инъъекционно в сочетании с цефалоспоринами или пенициллинами при осложненном течении пиелонефрита.
  4. Препараты нитрофуранового ряда – Фурадонин, Фуразолидон. Представляют собой уросептики и усиливают действие антибиотиков.
  5. Сульфаниламиды – Бисептол. Эти препараты сочетают с антибиотиками, они обладают бактериостатическим действием, то есть замедляют процессы роста и размножения болезнетворных микроорганизмов.

Для поддержания иммунной системы пациента обязательно назначают Аскорбиновую кислоту инъекционно и витамины А и Е, которые являются мощными антиоксидантами и борются со свободными радикалами.

Важно! При хроническом пиелонефрите курс антибиотикотерапии назначают до 21 дня – в первые 7 суток лекарства вводят инъекционно, а при улучшении показателей анализов больного переводят на таблетированный прием.

Об успешности лекарственной терапии можно судить по следующим признакам:

  • налаживается отток мочи и исчезают дизурические явления;
  • нормализуются анализы мочи и крови;
  • температура тела в пределах нормы;
  • исчезают отеки и нормализуется артериальное давление.

Вспомогательные препараты

  • для предупреждения аллергический реакций на многочисленные лекарственные препараты больному обязательно назначают антигистаминные средства – Супрастин, Лоратадин, Диазолин;
  • для лечения анемии, которая является частым спутником хронического поражения почек, назначают препараты железа и витамины В12 в форме уколов;
  • для нормализации показателей артериального давления назначают препараты из группы гипотензивных средств – Клофелин, Резерпин, Ко-пренесса.

Санаторно-курортное лечение

В нем есть смысл, так как лечебный эффект минеральной воды быстро утрачивается при бутилировании. Трускавец, Железноводск, Обухово, Кука, Карловы Вары – какой из этих (или других) бальнеологических курортов выбрать – это вопрос географической близости и финансовых возможностей.

Сырой холод, курение и алкоголь неблагоприятно сказываются на течении пиелонефрита. А регулярные обследования с контролем анализов мочи, и профилактические курсы лечения способствуют длительной ремиссии и предотвращают развитие почечной недостаточности.

Диета

Основа диеты при пиелонефрите – это отказ от раздражающих, соленых и пряных продуктов, достаточное количество белков, витаминов и минералов. Прописывают молочно-растительную диету, стол №7.

Основные требования:

  1. Употребление большого количества жидкости, до 3 литров в день;
  2. Пищу можно обрабатывать любыми способами, однако не следует ее слишком сильно измельчать;
  3. Прием пищи частый – до 5 раз в день;
  4. Пище должна готовиться без соли, в день пациенту выдается на руки максимум 6 гр. соли, которой он и досаливает пищу;
  5. Категорически запрещено употребление алкоголь содержащих напитков;
  6. Температурный режим пищи не ограничен.

Какие продукты категорически нельзя употреблять:

  • наваристые бульоны;
  • хлеб;
  • жирную рыбу, морепродукты, икру;
  • мясные полуфабрикаты: сосиски и колбасы;
  • консервы;
  • любые бобовые продукты;
  • шавель;
  • редька;
  • чеснок;
  • лук;
  • шпинат;
  • редис;
  • любые грибы в любом виде;
  • острые сыры;
  • специальные острые соусы;
  • какао и шоколад;
  • сало.

Соблюдение диеты является обязательным, так как таким образом Вы снижаете нагрузку на почки и мочевыделительный тракт. Стол №7 нормализует АД, способствует выведению жидкости, препятствует образованию отеков, сохраняет водно-электролитный баланс и оказывает противоаллергическое действие.

Диета при пиелонефрите может длиться от одного-двух месяцев до нескольких лет.

Народные средства

Дополнительным видом лечения является использование народных методов лечения. Отмечаем, что травяные сборы необходимо принимать в течение длительного времени, курсом терапии в один месяц. В профилактических целях хорошо это делать дважды в год. Конечно, нельзя использовать народные рецепты, если вы склонны к аллергической реакции, поллинозу.

Какие сборы наилучшее?

  1. Солодка + василек + толокнянка. Берется столовая ложка сбора, заливается кипятком (250 мл). Нужно подождать полчаса и принять все внутрь.
  2. Полевой хвощ + кукурузные рыльца + березовые листья – возьмите все по одной части, добавьте плоды шиповника. Все необходимо залить кипятком (500 мл).

В том случае, если не повышается артериальное давление, а также нет отечности, необходимо выпивать около трех литров чистой воды в сутки. Кроме воды, разрешено пить морсы, сок. Повысилась температура и беспокоят симптомы интоксикации? Необходимо принимать Цитроглюкосолан и Регидрон.

Прогноз для жизни

При латентном хроническом варианте воспаления пациенты длительное время сохраняют трудоспособность. При других формах трудоспособность резко снижается или утрачивается. Сроки развития хронической почечной недостаточности вариабельны и зависят от клинического варианта хронического пиелонефрита, частоты обострений, степени нарушения функций почек.

Гибель пациента может наступить от уремии, острых нарушений мозгового кровообращения (геморрагический и ишемический инсульт), сердечной недостаточности.

Профилактика

Для профилактики возникновения пиелонефрита следует, в первую очередь, особое внимание обращать на лечение тех болезней, которые становятся причиной этого недуга. Это камни в почках, аденома предстательной железы.

Также необходимо грамотно подходить к терапии цистита, инфекция иногда переходит в почки из воспаленного мочевика. Чтобы предупредить пиелонефрит у беременных женщин, им показано регулярно сдавать анализы мочи на протяжении всего срока беременности.

doc-doc.net

Хронический пиелонефрит / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Хронический пиелонефрит – инфекционно-воспалительный процесс неспецифического характера, который может развиваться в одной или обеих почках и верхних отделах мочевыводящих путей. При этом происходит поражение паренхимы почки и чашечно-лоханочной системы. Среди заболеваний почек пиелонефрит является одним из самых распространенных.

Как правило, причина данной патологии бактериальная. В основном, инфекция попадает в почки по мочеточникам из мочевого пузыря и уретры. Другим путем возникновения воспалительного процесса является попадание микроорганизмов из очага инфекции с током крови или лимфы.

По статистике пиелонефрит больше характерен для женщин, которые страдают данной патологией в 6 раз чаще мужчин. Связано это, прежде всего, с анатомическими особенностями строения уретры – у женщин она более короткая, следовательно, инфекция быстрее попадает в почечную ткань. Кроме этого, пиелонефриту подвержены больше женщины в период беременности, а также дети в возрасте до 7 лет. У мужчин данное заболевание чаще развивается на фоне аденомы простаты и хронического простатита, что связано с затрудненным оттоком мочи. При наличии мочекаменной болезни развитию пиелонефрита одинаково подвержены представители обоих полов.

Классификация

Пиелонефрит по характеру течения классифицируют на:

  • острый
  • хронический

В зависимости от количества пораженных почек пиелонефрит бывает:

  • двухсторониий
  • односторонний

В зависимости от того, каким образом произошло проникновение инфекционного агента:

  • восходящий вариант (встречается чаще)
  • нисходящий вариант (встречается реже)

В зависимости от условий возникновения воспалительного процесса:

  • первичный
  • вторичный

По проходимости мочевыводящих путей выделяют пиелонефрит:

  • обструктивный
  • необстркутивный

Симптомы пиелонефрита

В зависимости от течения заболевания клинические проявления могут варьироваться.

  • При острой форме у пациента внезапно повышается температура, возникают боли в поясничной области,которые могут отдавать в паховую область и переднюю поверхность бедра.
  • Может появиться головная боль и общая слабость, что связано с проявлением интоксикации.
  • Помимо этого, при остром пиелонефрите могут возникать отеки, а также может быть повышение артериального давления.
  • В общем анализе мочи наблюдается возрастание уровня лейкоцитов, что является первым признаком начала острого воспалительного процесса. Реже встречаются в анализе мочи эритроциты, белок, цилиндры.
  • В общем анализе крови регистрируются изменения воспалительного характера, в частности, лейкоцитоз.

При хроническом пиелонефрите наблюдается сочетание следующих симптомов, выраженность которых зависит от степени тяжести заболевания:

  • Болевой синдром. Как правило, он является характерным для фазы активного воспаления, в то время как в течение латентного воспаления может полностью отсутствовать. Боль умеренной выраженности локализуется в поясничной области, а также в области боковых флангов живота. Обычно при первичном пиелонефрите болевой синдром наблюдается с обеих сторон, при вторичном – односторонний. Боль не зависит от положения тела. Может присутствовать симптом покалачивания в области поясницы (возникновение болезненности).
  • Часто аналогом боли может быть чувство зябкости в поясничной области.
  • Интоксикационный синдром. Проявляется слабостью и познабливанием при сохранении нормальной температуры тела. В вечернее время может быть лихорадка. Значительное повышение температуры наблюдается лишь у 20% пациентов.
  • Отечный синдром. Как правило, оечность возникает в утренние часы в области лица.
  • Синдром артериальной гипертензии. Развивается в среднем у 50-75% больных, чаще отмечается в период обострений.
  • Синдром нарушенного ритма отделения мочи. Для хронического пиелонефрита характерна никтурия (выделения большей части суточного объема мочи в ночное время) и поллакиурия (учащенное мочеиспускание).
  • Анемия, возникновение которой связано с угнетением выработки эритропоэтического фактора в почках за счет воспалительного процесса.
  • Изменения в общем анализе мочи носят непостоянный характер, выражаются в низком удельном весе мочи при отсутствии обострения, бактериурии и лейкоцитурии в период обострения заболевания.

При появлении подобных симптомов рекомендуется пройти обследование для исключения острого или хронического пиелонефрита!

При любой степени тяжести заболевания необходимо незамедлительно обратиться к врачу нефрологу за помощью, так как хронический пиелонефрит, особенно при наличии частых осложнений и отсутствии противорецидивного лечения, может привести к многочисленным осложнениям, среди которых основными являются следующие:

  • артериальная гипертензия почечного происхождения
  • хроническая почечная недостаточность.

Диагностика

В Клинике ЭКСПЕРТ отработан четкий алгоритм диагностики хронического пиелонефрита. Необходимое комплексное обследование включает:

Лабораторные методы

  • общий анализ мочи для выявления в ней признаков воспаления (бактерии, лейкоциты)
  • при выявлении бактерий в общем анализе мочи проводится посев мочи на флору и чувствительность ее к антибиотикам
  • выполняются клинический, биохимический анализ крови.

Вы можете начать обследование с проведения комплексного скрининга на пиелонефрит.

Инструментальные исследования

УЗИ почек, во время которого оцениваются ультразвуковые признаки изменения структуры почек.

Важно! Объем необходимого обследования может определить только врач нефролог.

Лечение пиелонефрита

Учитывая частоту заболеваемости пиелонефритом и высокую вероятность развития осложнений, подход к лечению должен осуществляться исключительно на профессиональном уровне. Самолечение чревато увеличением риска осложнений, а при острой форме – переходом в хроническую.

При выборе схемы лечения наши врачи руководствуются не только основными принципами лечения пиелонефрита, но и учитывают целый ряд прочих факторов: наличие сопутствующих заболеваний, состояние иммунной системы, возраст пациента.

При остром пиелонефрите выбор лечебной тактики будет зависеть от характера воспалительного процесса, формы заболевания, а также от индивидуальных особенностей течения. Общий подход к лечению базируется на подборе:

  • диеты
  • режима
  • гидратации
  • дезинтоксикационной терапии
  • антибактериальных медикаментов


Антибактериальная терапия является основным средством в быстром купировании симптомов острого пиелонефрита. Она сочетается с препаратами, оказывающими дезинтоксикационное действие, антигистаминными медикаментами, а также теми средствами, которые способствуют активизации защитных реакций организма. С целью повышения эффективности комплексной терапии острого пиелонефрита таже может быть назначена гипербарическая оксигенация.

При хроническом пиелонефрите подход к лечению определяется такими факторами, как давность заболевания, частота и продолжительность обострений. Режим в период обострения рекомендуется постельный, а при отсутствии обострения – обычный, исключая выраженные физические нагрузки, занятия профессиональным спортом.Диетического питания следует придерживаться всем пациентам, страдающим хроническим пиелонефритом, но в период обострений оно должно контролироваться более строго и соответствовать рекомендациям врача. В случае такого осложнения, как ренальная артериальная гипертензия, следует к минимуму свести употребление соли и уменьшить водные нагрузки в период выраженности отечного синдрома.

Медикаментозное лечение острого пиелонефрита направлено на устранение инфекционной причины заболевания. Еще одной группой препаратов, которые рекомендуется применять для лечения хронического пиелонефрита, являются средства, улучшающие микроциркуляцию в почечной ткани и уменьшающие проницаемость капилляров. В качестве вспомогательных средств, необходимых для проведения противорецидивного лечения, используют адаптогены, поливитамины, фитотерапевтические препараты с уросептическим эффектом.

В Клинике ЭКСПЕРТ придерживаются принципа этапности в лечении.

На первом этапе составляется план лечения, который включает:

  • режим
  • диету
  • подбор базисной терапии антибактериальными препаратами в сочетании с растительными уросептиками.

На втором этапе оценивается эффективность проводимой терапии:

  • Если на фоне применения антибактериальных препаратов активность заболевания снижается, клиническая симптоматика становится менее выраженной, то расширяется режим и диета, назначается профилактический курс лечения и назначается дата повторного визита к врачу.
  • Если на фоне проводимой терапии улучшения самочувствия не наступает, решается вопрос о назначении более сильных антибактериальных препаратов.

Третий этап лечения осуществляется после достижения стойкой ремиссии. Он представляет собой схему курсового профилактического лечения.

Даже после достижения долгосрочной ремиссии пациенту рекомендуется быть внимательным к себе и регулярно наблюдаться у врача нефролога, так как возможен рецидив заболевания.

Практически всем пациентам необходимо принимать рекомендованные врачом средства противорецидивной терапии. Некоторые препараты способствуют снижению риска развития обострений и хронической почечной недостаточности.

Прогноз

Если диагностика и лечение острого пиелонефрита начинается вовремя, сразу же после возникновения первых симптомов заболевания, то в большинстве случаев оно позволяет добиться полного выздоровления. Как правило, такой исход наблюдается в 90% клинических случаев. При развитии острого гнойного пиелонефрита благоприятный прогноз обеспечен при своевременно проведенном оперативном вмешательстве. В том случае, когда гнойный пиелонефрит осложняется уросепсисом или бактериотоксическим шоком, что бывает в 20% случаев, то прогноз, к сожалению, неблагоприятный.

При хроническом пиелонефрите прогноз определяется такими факторами, как длительность заболевания и активность воспалительного процесса. Неблагоприятный прогноз грозит в тех случаях, когда состояние пациента осложняется артериальной гипертензией почечного происхождения и хронической почечной недостаточностью.

Помните, что очень важно начать лечение на ранних стадиях болезни, так как в запущенных случаях, как правило, требуется применение длительной, тяжелой и дорогостоящей терапии.

Рекомендации и профилактика

Пациентам с пиелонефритом рекомендуется соблюдать диету. Режим питания подбирается с таким учетом, чтобы питание было энергетически ценным за счет углеводов и жиров растительного происхождения. Источником белка для таких пациентов являются белки куриных яиц, отварная рыба и мясо нежирных сортов. Абсолютно противопоказаны острые приправы. Также требуется уменьшить потребление соли и увеличить употребление жидкости для улучшения эффективности дезинтоксикационной терапии.

Для профилактики развития заболевания необходимо устранить причины, ведущие к формированию воспаления и нарушения нормального функционирования мочевыводящих путей (своевременное лечение инфекции мочевыводящих путей, регулярное мочеиспускание, обучение правильному туалету наружных половых органов у девочек и пр.).

С целью профилактики рецидивов всем пациентам рекомендуется один раз в квартал консультация врача нефролога для оценки функции почек и разработки или коррекции противорецидивного лечения. Для профилактики рецидивов используются методы восстановления нормального мочеотделения и антибактериальное лечение.

Пациентам, страдающим пиелонефритом, рекомендуется посещать санаторий не менее одного раза в год, а также проводить плановое лечение в условиях стационара.

Часто задаваемые вопросы

Излечим ли хронический пиелонефрит?

Хронический пиелонефрит – это хроническое заболевание инфекционной природы.Таким образом, имеющиеся лекарственные препараты направлены на уменьшение интенсивности воспалительного процесса, позволяют добиться длительной, а иногда и пожизненной ремиссии, но не могут полностью излечить заболевание.

Из-за чего возникает заболевание?

В основе пиелонефрита лежит инфекция мочевыводящих путей и формирование нарушения уродинамики(заброса мочи в вышележащие отделы мочевыделительной системы). Чаще болеют женщины, что связано с анатомическими особенностями. В пожилом возрасте заболевание одинаково распространено как у женщин, так и у мужчин.

Является ли заболевание противопоказанием к беременности?

Вынашивание беременности разрешается при стойкой ремиссии в течение 2-х лет отсутствия высокой степени повышения артериального давления. В этот период необходим регулярный контроль анализов мочи, применение растительных уросептиков (клюква, брусника).

Частые обострения, гипертензия, нарушение функции почек служит показанием к прерыванию беременности на любых сроках.

Может ли пиелонефрит проявляться резями при мочеиспускании?

Наличие рези или боли при мочеиспускании является проявлением цистита – воспаления мочевого пузыря, что может быть причинным фактором для дальнейшей восходящей инфекции, но не симптомом пиелонефрита.

Увеличивается ли риск заболеть пиелонефритом, если близкий родственник страдает данным заболеванием?

По наследству передается не пиелонефрит, а особенности анатомического строения мочевыводящих путей, что косвенно может в дальнейшем повышать риски нарушений уродинамики.

В основе заболевания – инфекция, не имеющая отношение к наследственным факторам.

Истории лечения

История №1

Пациентка Д., 26 лет обратилась в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на жажду, учащенное безболезненное мочеиспускание в ночное время, повышение температуры до 37 С. Из анамнеза заболевания известно, что с детства выявлялись изменения в анализах мочи, проводилось лечение (какое не помнит) и до настоящего времени жалоб не предъявляла. Из анамнеза жизни известно, что пациентка недавно вышла замуж и свадебное путешествие семейная пара проводила в туристической поездке в апреле, проживая в палатке. Отмечает наличие переохлаждения, так как промочила ноги.

При объективном обследовании врач выявил симптом болезненного поколачивания по поясничной области с обеих сторон. При лабораторно-инструментальном обследовании выявлены бактерии и лейкоциты в общем анализе мочи, а при последующем посеве мочи определена микрофлора, вызвавшая обострение пиелонефрита и чувствительность к антибиотикам. При УЗИ почек установлены ультразвуковые критерии хронического пиелонефрита.

Пациентке было объяснено, что обострение хронического пиелонефрита было вызвано 2-мя важными для женщины факторами: изменение микрофлоры урогенитальной зоны (т.н. пиелонефрит «медового месяца») и переохлаждение.

До получения результатов посева мочи (длительность его выполнения – до 8-10 дней) пациентке было назначено антибактериальное лечение антибиотиком широкого спектра действия в сочетании с растительными уросептиками. Были даны рекомендации по образу жизни (не переохлаждаться, на время лечения – половой покой). После получения результатов чувствительности микроорганизмов к антибиотикам лечение выбранным препаратом было продолжено, так как к нему была подтверждена чувствительность выделенного микроорганизма.

Пациентка успешно окончила курс лечения, продолжает наблюдаться в Клинике ЭКСПЕРТ в течение 2-х лет. За период наблюдения рецидивов заболевания не отмечалось. Семья планирует рождение первенца под наблюдением акушера-гинеколога и нефролога.

История №2

Пациент Ш., 58 лет, обратился к неврологу с жалобами на дискомфорт в поясничной области. При осмотре неврологом причинно-следственной связи между симптоматикой и состоянием периферической нервной системы обнаружено не было. При тщательном сборе анамнеза было выявлено, что в течение нескольких лет пациента беспокоит затрудненное мочеиспускание. Обследовался урологом 8 лет назад, тогда же выявлена начальная стадия аденомы простаты с рекомендациями динамического наблюдения, чего пациент не выполнял.

Неврологом был проведен заочный консилиум с урологом и нефрологом, в результате которого было назначено обследование: клинический и биохимический анализы крови, онкомаркер патологии простаты, общий анализ мочи и УЗИ почек и простаты с определением остаточной мочи. В результате обследования были выявлены признаки воспаления мочевыделительной системы (признаки пиелонефрита) и прогрессирование аденомы простаты при сравнении с данными 8-летней давности.

Пациенту было объяснено, что виной обострения пиелонефрита явилось нарушение оттока и застой мочи в результате роста аденомы предстательной железы.
Мужчине было назначено антибактериальное лечение параллельно с консервативной терапией аденомы простаты. На фоне комплексной терапии воспаление купировано, больной продолжает лечение у уролога с регулярными осмотрами и своевременным обследованием у специалиста.

expert-clinica.ru

причины, симптомы, диагностика и лечение

Пиелонефрит – это неспецифическое инфекционное заболевание почек, вызываемое различными бактериями. Острая форма заболевания проявляется повышением температуры, симптомами интоксикации и болями в поясничной области. Хронический пиелонефрит может протекать бессимптомно или сопровождаться слабостью, нарушением аппетита, учащением мочеиспускания и неинтенсивными болями в пояснице. Диагноз выставляется на основании результатов лабораторных анализов (общий и биохимический анализы мочи, бакпосев), урографии и УЗИ почек. Лечение - антибактериальная терапия, иммуностимуляторы.

Общие сведения

Пиелонефрит – широко распространенная патология. Пациенты, страдающие острым и хроническим пиелонефритом, составляют около 2/3 всех урологических больных. Болезнь может протекать в острой или хронической форме, поражать одну или обе почки. Диагностику и лечение осуществляет специалист в сфере клинической урологии и нефрологии. В случае отсутствия своевременной терапии пиелонефрит может привести к таким тяжелым осложнениям как почечная недостаточность, карбункулу или абсцессу почки, сепсису и бактериальному шоку.

Пиелонефрит

Причины пиелонефрита

Заболевание может возникнуть в любом возрасте. Чаще пиелонефрит развивается:

  • У детей в возрасте до 7 лет (вероятность появления пиелонефрита возрастает из-за особенностей анатомического развития.
  • У молодых женщин в возрасте 18-30 лет (возникновение пиелонефрита связано с началом половой жизни, беременностью и родами).
  • У пожилых мужчин (при обструкции мочевыводящих путей вследствие развития аденомы предстательной железы).

Любые органические или функциональные причины, препятствующие нормальному оттоку мочи, увеличивают вероятность развития патологии. Нередко пиелонефрит появляется у больных мочекаменной болезнью. К неблагоприятным факторам, способствующим возникновению пиелонефрита, относится сахарный диабет, иммунные нарушения, хронические воспалительные болезни и частые переохлаждения. В ряде случаев (обычно у женщин) пиелонефрит развивается после перенесенного острого цистита.

Бессимптомное течение нередко является причиной несвоевременной диагностики хронического пиелонефрита. Больные начинают получать лечение, когда функция почек уже нарушена. Поскольку патология очень часто возникает у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, таким больным необходимо специальная терапия даже при отсутствии симптоматики пиелонефрита.

Симптомы пиелонефрита

Острый пиелонефрит

Для острого процесса характерно внезапное начало с резким повышением температуры до 39-40°С. Гипертермия сопровождается обильным потоотделением, потерей аппетита, выраженной слабостью, головной болью, иногда – тошнотой и рвотой. Тупые боли в поясничной области различной интенсивности, чаще односторонние, появляются одновременно с повышением температуры. Физикальное обследование выявляет болезненность при поколачивании в области поясницы (положительный симптом Пастернацкого).

Неосложненная форма острого пиелонефрита не вызывает нарушений мочеиспускания. Моча становится мутной или приобретает красноватый оттенок. При лабораторном исследовании мочи выявляется бактериурия, незначительная протеинурия и микрогематурия. Для общего анализа крови характерен лейкоцитоз и повышение СОЭ. Примерно в 30% случаев в биохимическом анализе крови отмечается повышение азотистых шлаков.

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит нередко становится исходом недолеченной острой формы. Возможно развитие первичного хронического процесса. Иногда патология обнаруживается случайно при исследовании мочи. Больные предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, головные боли и учащенное мочеиспускание. Некоторых пациентов беспокоят тупые ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся в холодную сырую погоду. Симптомы, свидетельствующие об обострении, совпадают с клинической картиной острого процесса.

Осложнения

Двухсторонний острый пиелонефрит может стать причиной острой почечной недостаточности. К числу наиболее грозных осложнений следует отнести сепсис и бактериальный шок. В некоторых случаях острая форма заболевания осложняется паранефритом. Возможно развитие апостеноматозного пиелонефрита (формирование множественных мелких гнойничков на поверхности почки и в ее корковом веществе), карбункула почки (нередко возникает вследствие слияния гнойничков, характеризуется наличием гнойно-воспалительного, некротического и ишемического процессов) абсцесса почки (расплавление почечной паренхимы) и некроза почечных сосочков.

Если лечение не проводится, наступает терминальная стадия гнойно-деструктивного острого процесса. Развивается пионефроз, при котором почка полностью подвергается гнойному расплавлению и представляет собой очаг, состоящий из полостей, заполненных мочой, гноем и продуктами тканевого распада. При прогрессировании хронического двухстороннего пиелонефрита функция почек постепенно нарушается, что приводит к снижению удельного веса мочи, артериальной гипертензии и развитию хронической почечной недостаточности.

Диагностика

Постановка диагноза обычно не представляет затруднений для врача-уролога из-за наличия ярко выраженных клинических симптомов. В анамнезе часто отмечается наличие хронических заболеваний или недавно перенесенные острые гнойные процессы. Клиническую картину формирует характерное сочетание выраженной гипертермии с болью в пояснице (чаще односторонней), болезненными мочеиспусканиями и изменениями мочи. Моча мутная или с красноватым оттенком, имеет выраженный зловонный запах. В рамках диагностических мероприятий выполняются:

  • Лабораторные исследования. Лабораторным подтверждением диагноза служит обнаружение в моче бактерий и небольших количеств белка. Для определения возбудителя проводят бакпосев мочи. О наличии острого воспаления свидетельствует лейкоцитоз и увеличение СОЭ в общем анализе крови. При помощи специальных тест-наборов проводится идентификация вызвавшей воспаление микрофлоры. Концентрационную способность почек оценивают при помощи пробы Зимницкого.
  • Лучевая диагностика. В ходе обзорной урографии выявляется увеличение объема одной почки. Экскреторная урография свидетельствует о резком ограничении подвижности почки при проведении ортопробы. При апостематозном пиелонефрите отмечается снижение выделительной функции на стороне поражения (тень мочевыводящих путей появляется с запозданием или отсутствует). При карбункуле или абсцессе на экскреторной урограмме определяется выбухание контура почки, сдавление и деформация чашечек и лоханки. Диагностику структурных изменений почечной ткани при пиелонефрите проводят при помощи УЗИ почек. Для исключения мочекаменной болезни и анатомических аномалий выполняют КТ почек.

КТ ОБП и забрюшинного пространства. Эмфизематозный пиелонефрит, включения газа в чашечках.

Лечение пиелонефрита

Лечение острого пиелонефрита

Неосложненный острый процесс лечится консервативно в условиях стационара. Проводится антибактериальная терапия. Медикаменты подбираются с учетом чувствительности обнаруженных в моче бактерий. Для того, чтобы максимально быстро ликвидировать воспалительные явления, не допустив перехода пиелонефрита в гнойно-деструктивную форму, лечение начинают с самого эффективного препарата.

Проводится дезинтоксикационная терапия, коррекция иммунитета. При лихорадке назначается диета с пониженным содержанием белков, после нормализации температуры пациента переводят на полноценное питание с повышенным содержанием жидкости. На первом этапе терапии вторичного острого пиелонефрита следует устранить препятствия, затрудняющие нормальный отток мочи: как правило, для этого производится установка мочеточникового катетера-стента. Назначение антибактериальных препаратов при нарушенном пассаже мочи не дает желаемого эффекта и может привести к развитию серьезных осложнений.

Лечение хронического пиелонефрита

Осуществляется по тем же принципам, что и терапия острого процесса, но отличается большей длительностью и трудоемкостью. Терапевтическая программа предусматривает устранение причин, которые привели к затруднению оттока мочи или вызвали нарушения почечного кровообращения, антибактериальную терапию и нормализацию общего иммунитета.

При наличии препятствий необходимо восстановить нормальный пассаж мочи. Восстановление оттока мочи производится оперативно (нефропексия при нефроптозе, удаление камней из почек и мочевыводящих путей, удаление аденомы предстательной железы и т. д.). Устранение препятствий, мешающих пассажу мочи, во многих случаях позволяет достичь стойкой длительной ремиссии. Антибактериальные препараты назначаются с учетом данных антибиотикограммы. До определения чувствительности микроорганизмов проводится терапия антибактериальными препаратами широкого спектра действия.

Пациентам с хроническим пиелонефритом требуется длительная систематическая терапия сроком не менее года. Лечение начинают с непрерывного курса антибактериальной терапии продолжительностью 6-8 недель. Такая методика позволяет устранить гнойный процесс в почке без развития осложнений и образования рубцовой ткани. Если функция почек нарушена, требуется постоянный контроль фармакокинетики нефротоксичных антибактериальных препаратов. Для коррекции иммунитета при необходимости применяют иммуностимуляторы и иммуномодуляторы. После достижения ремиссии назначают прерывистые курсы антибактериальной терапии.

В период ремиссии больным показано санаторно-курортное лечение (Джермук, Железноводск, Трускавец и др.). Следует помнить об обязательной преемственности терапии. Начатое в стационаре антибактериальное лечение необходимо продолжать амбулаторно. Назначаемая врачом санатория схема лечения должна включать в себя прием антибактериальных препаратов, рекомендуемых врачом, постоянно наблюдающим пациента. В качестве дополнительного метода лечения применяется фитотерапия.

www.krasotaimedicina.ru

Диагностика хронического пиелонефрита

В диагностике хронического пиелонефрита существенную помощь оказывает правильно собранный анамнез. Необходимо с настойчивостью выяснить, имелись ли у больных в детстве заболевания почек и мочевых путей. У женщин следует обращать внимание на отмечавшиеся во время беременности или вскоре после родов атаки острого пиелонефрита или острого цистита. У мужчин особое внимание необходимо уделить перенесенным травмам позвоночника, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и воспалительным заболеваниям мочеполовых органов. 

Необходимо также выявлять факторы, предрасполагающие к возникновению пиелонефрита, такие, как аномалии развития почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь, нефроптоз, сахарный диабет, аденома предстательной железы и др. 

Большое значение в диагностике хронического пиелонефрита имеют лабораторные, рентгенологические и радиоизотопные методы исследования. 

Лейкоцитурия является одним из наиболее важных и часто встречающихся симптомов хронического пиелонефрита. Однако общий анализ мочи малопригоден для выявления лейкоцитурии при пиелонефрите в латентной фазе воспаления. Неточность общего анализа заключается в том, что при нем строго не учитывают количество надосадочной мочи, остающейся после центрифугирования, размеры капли, взятой для исследования, и покровного стекла. 

Почти у половины больных с латентной фазой хронического пиелонефрита лейкоцитурию при общем анализе мочи не обнаруживают. Вследствие этого при подозрении на наличие хронического пиелонефрита показано выявление лейкоцитурии с помощью методов Каковского—Аддиса (содержание лейкоцитов в суточной моче), Амбюрже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин), Альмейды—Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи), Стенсфилда-Вебба (количество лейкоцитов в 1 мл нецентрифугированной мочи). 

Из перечисленных выше наиболее точным является метод Каковского—Аддиса, так как мочу для исследования собирают в течение большого промежутка времени. Однако, чтобы избежать при этом ложноположительных результатов, мочу следует собирать в две емкости: в одну собирают первые порции мочи (по 30-40 мл при каждом мочеиспускании), а в другую — остальную мочу. Поскольку первая порция содержит большое количество лейкоцитов за счет смыва из мочеиспускательного канала, ее используют лишь для учета общего количества выделенной мочи. Исследование мочи из второй емкости позволяет определить лейкоцитурию мочепузырного или почечного происхождения. 

Если врач предполагает наличие у больного хронического пиелонефрита в фазе ремиссии, применяют провокационные тесты (преднизолоновый или пирогеналовый). Введение преднизолона или пирогенала провоцирует у больного хроническим пиелонефритом выход лейкоцитов из очага воспаления. Появление лейкоцитурии после введения преднизолона или пирогенала свидетельствует о наличии хронического пиелонефрита. Данный тест становится особенно убедительным, если в моче одновременно обнаруживают активные лейкоциты и клетки Штернгеймера—Мальбина.

Диагностическое значение при хроническом пиелонефрите имеют также уменьшение осмотической концентрации мочи (менее 400 мосм/л) и снижение показателей клиренса эндогенного креатинина (ниже 80 мл/мин). Уменьшение концентрационной способности почки может нередко наблюдаться и в более ранних стадиях заболевания. Оно свидетельствует о нарушении способности дистальных отделов канальцев поддерживать осмотический градиент в направлении кровь — канальцы. Отмечается также снижение канальцевой секреции как более ранний симптом хронического пиелонефрита. 

Важное значение имеют методы оценки иммунологической реактивности изучение особенностей протеинурии и определение титров антибактериальных антител. Иммунную реактивность в настоящее время оценивают с помощью комплекса методов, предусматривающих определение клеточных и гуморальных факторов иммунитета. 

Из клеточных методов наибольшее распространение получили методы определения числа иммунокомпетентных клеток в периферической крови и их функциональной полноценности. Количество иммунокомпетентных клеток устанавливают в реакции розеткообразования, причем модификации позволяют определить число тимусзависимых, тимуснезависимых и так называемых нулевых иммунокомпетентных клеток. Информацию о функциональной полноценности иммуноцитов получают при проведении реакции бласттрансформации лимфоцитов периферической крови.

Гуморальные факторы иммунологической реактивности полнее всего характеризуют уровни в крови различных классов иммуноглобулинов — А, С, М, D и Е, титры изогемагглютининов, антибактериальных, противопочечных и цитотоксических антител. 

Цистоскопия не выявляет изменений со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря. Хромоцистоскопия позволяет установить различную степень замедления выделения и уменьшения интенсивности окрашивания мочи индигокармином примерно у 50% больных. При далеко зашедшем пиелонефрите окрашивание мочи индигокармином едва заметно и появляется на 12—15-й минуте после внутривенного его введения. 

Существенную помощь в диагностике хронического пиелонефрита оказывают рентгенологические методы исследования. Основными рентгенологическими симптомами заболевания являются: 

1) изменения размеров и контуров почек; 

2) нарушения выделения почкой рентгеноконтрастного вещества;

3) патологические показатели ренально-кортикального индекса; 

4) деформация чашечно-лоханочной системы; 

5) симптом Ходсона; 

6) изменения ангиоархитектоники почки. 

На обзорной рентгенограмме при хроническом пиелонефрите находят уменьшение размеров одной из почек, заметное повышение плотности тени и вертикальное расположение оси пораженной почки. 

Экскреторная урография в различных модификациях является основным методом рентгенодиагностики хронического пиелонефрита. Рентгенологическая картина хронического пиелонефрита отличается полиморфизмом и асимметрией изменений, которые зависят от соотношения инфильтративно-воспалительных и рубцово-склеротических процессов. 

Для хронического пиелонефрита характерны асимметрия поражения почек и снижение их функции, которые более четко выявляются на экскреторных урограммах, полученных в ранние сроки (через 1, 3, 5 мин) после введения рентгеноконтрастного вещества и отсроченных (через 40 мин, 1 и 1,5 ч). Ha поздних урограммах определяется замедление выделения рентгеноконтрастного вещества более пораженной почкой вследствие задержки его в расширенных канальцах.

В I стадии хронического пиелонефрита, когда преобладают инфильтративные процессы, на рентгенограммах обнаруживают раздвигание чашечек, спазм их шеек и лоханки. Поскольку спазмы продолжаются 20—30 с, их чаще выявляют по данным урокинематографии, чем экскреторной урографии. 

Во II стадии пиелонефрита, когда развиваются рубцово-склеротические изменения, появляются симптомы снижения тонуса чашечек лоханки и верхней трети мочеточника в виде умеренного их расширения и симптома края поясничной мышцы в месте соприкосновения лоханки и мочеточника с краем поясничной мышцы наблюдается ровное уплощение их контура. 

Появляются различные деформации чашечек: они приобретают грибовидную, булавовидную форму, смещаются, шейки их удлиняются и суживаются, сосочки сглаживаются. 

Примерно у 30% больных хроническим пиелонефритом устанавливают симптом Ходсона. Сущность его заключается в том, что на экскреторных или ретроградных пиелограммах линия, соединяющая сосочки пиелонефритически измененной почки, оказывается резко извилистой, так как она приближается к поверхности почки в местах рубцового изменения паренхимы и удаляется от нее в участках более сохранной ткани. В здоровой почке эта линия равномерно выпуклая, без западений, расположена параллельно наружному контуру почки. 

Ретроградную пиелографию применяют при хроническом пиелонефрите крайне редко в связи с опасностью инфицирования почки, особенно госпитальными штаммами бактерий. 

Характерные рентгенологические признаки хронического пиелонефрита схематически показаны на рис. 1. 

Рис. 1. Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита. 

1 - раздвигание шеек чашечек воспалительным инфильтратом; 

2 - снижение тонуса лоханки — дефект наполнения контрастным веществом; 

3 - симптом края поясничной мышцы; 

4 - сглаженность сосочков почки; 

5 - блюдцеобразная форма чашечки; 

6 - булавовидно измененная чашечка, 

7 - симптом Ходсона; 

8 - отторгнувшийся сосочек; 

9 - сужение и сближение шеек чашечек вследствие склеротического процесса в паренхиме почки; 

11 - некроз сосочка.

При хроническом пиелонефрите происходит постепенное уменьшение паренхимы почки, которое может быть более точно определено с помощью ренально-кортикального индекса, представляющего собой отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки. Ценность ренально-кортикального индекса заключается в том, что он указывает на уменьшение почечной паренхимы у больных хроническим пиелонефритом в I и II стадиях заболевания, когда без расчетного метода это установить не удается. 

Важные сведения об архитектонике почки при хроническом пиелонефрите позволяет получить почечная артериография. Различают три стадии сосудистых изменений в почке при хроническом пиелонефрите. 

Для I стадии характерно уменьшение количества мелких сегментарных артерий, вплоть до их полного исчезновения. Крупные сегментарные почечные артерии короткие, конически сужены к периферии и почти не имеют ветвей - симптом «обгоревшего дерева» (рис. 2). 

Рис. 2. Аортограмма. Хронический пиелонефрит. Симптом "обгоревшего дерева"

Во II стадии заболевания, когда наступают более выраженные изменения в паренхиме почки, выявляют сужения всего сосудистого артериального дерева почки. На нефрограмме отмечают уменьшение размеров и деформацию контуров почки. 

В III стадии, характеризующейся сморщиванием почки, происходит резкая деформация, сужение и уменьшение количества сосудов почки. 

Из радиоизотопных методов исследования при хроническом пиелонефрите применяют ренографию как метод раздельного определения функции почек и установления стороны наибольшего поражения. Метод позволяет также осуществлять динамический контроль восстановления функции почки в процессе лечения. 

Для определения количества и качества функционирующей паренхимы целесообразно применение динамической сцинтиграфии. При сегментарном поражении почки динамическая сцинтиграфия выявляет задержку транспорта гиппурана в зоне рубцово-склеротических изменений. 

При пиелонефритически сморщенной почке статическая и динамическая сцинтиграфия позволяет установить размер почки, характер накопления и распределения в ней препарата. Непрямая реноангиография при этом позволяет определить состояние кровоснабжения почки и его восстановление в процессе лечения. 

Дифференциальная диагностика

Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать от туберкулеза почки и гломерулонефрита. В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, рубцовые сужения верхних мочевых путей, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являются: обнаружение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, типичная картина туберкулезного поражения мочевого пузыря при цистоскопии и характерные рентгенологические признаки заболевания.

Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой) и цилиндрурией. 

Односторонний хронический пиелонефрит в фазе склероза приходится дифференцировать от гипоплазии почки. Решающее значение в этих случаях принадлежит рентгенологическим методам исследования. Неровные контуры, более плотная тень почки, деформация чашечек, сосочков, лоханки, изменение ренально-кортикального индекса, значительное снижение функции почки, наличие симптома «обгоревшего дерева» свидетельствуют в пользу пиелонефритического сморщивания почки, тогда как признаками гипоплазии почки являются миниатюрные лоханка и чашечки без признаков их деформации, ровные контуры и нормальная плотность ткани органа, неизмененное соотношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки, сравнительно удовлетворительная функция ее и отсутствие в анамнезе данных о пиелонефрите.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

Урология

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Диагностика хронического одностороннего пиелонефрита

Распознавание хронического пиелонефрита базируется на соответствующих данных анамнеза, результатах анализа мочи, показателях функционального состояния почек, артериального давления, рентгенологического и радиоизотопного исследований почек и мочевых путей. Анамнез в известной мере позволяет установить, имеется ли у больного первичный или вторичный пиелонефрит, каковы входные ворота инфекции, особенности течения заболевания и т. п. Большое место занимают специальные методы исследования мочи: определение степени лейкоцитурии, бактериурии, вида инфекции, чувствительности ее к лекарственным препаратам и др. 

В настоящее время в нашей стране широко используется метод подсчета форменных элементов мочи по Нечипоренко. Сравнительные показатели содержания форменных элементов в моче при пиелонефрите, ГН и других заболеваниях почек приведены ниже [Grossmann D., 1970]. 

Сравнительные показатели содержания форменных элементов и белка в моче у здоровых лиц и при различных заболеваниях почек 

У здоровых лиц 

Эритроциты .... 100—400 в минуту 

Лейкоциты ...... 300—700 » » 

Цилиндры ....... 0—2 » » 

Белок ............... 10—20 мг в день 

У больных острым пиелонефритом 

Эритроциты .... 2000—10000 в минуту

Лейкоциты ...... 30 000—500 000 » » 

Цилиндры ....... 50—100 » »

Белок ................ 200—1000 мг в день 

У больных с хроническим пиелонефритом

Эритроциты ... 1 000—4 000 в минуту 

Лейкоциты ..... 6 000—30 000 » » 

Цилиндры ...... 10—200 » » 

Белок .............. 100—1 500 мг в день

У больных острым диффузным ГН 

Эритроциты ... 60 000—500 000 в минуту 

Лейкоциты ..... 6 000—25 000 » » 

Цилиндры ...... 500— 1 500 » » 

Белок .............. 500—2 000 мг в день 

У больных хроническим нефритом

Эритроциты ... 20 000—60 000 в минуту

Лейкоциты ..... 1 000—1 500 » »

Цилиндры ...... 10—200 » »

Белок .............. 500—1 500 мг в день

У больных с НС 

Эритроциты ... 100—400 в минуту 

Лейкоциты ..... 1 500—2 000 » » 

Цилиндры ...... 1 000—2 000 » »

Белок .............. 2 000—10 000 мг в день 

Степень лейкоцитурии периодически меняется; она то высока, то незначительна. У 15% больных в момент обследования лейкоцитурия может совсем отсутствовать. Однократный отрицательный анализ еще не позволяет исключить хронический пиелонефрит. 

Считавшееся до недавнего времени характерным для пиелонефрита наличие в моче клеток Штернгеймера—Мальбина оказалось несостоятельным. Обнаружение этих клеток указывает на наличие в мочевой системе воспалительного процесса, не устанавливая его локализации. Нахождение в моче так называемых активных лейкоцитов может говорить в пользу пиелонефрита лишь при наличии других патогномоничных для него признаков. 

У 86% больных хроническим пиелонефритом находят в моче патогенные микробы, а в половине случаев — несколько видов одновременно. Степень бактериурии определяют бактериологическими методами, а также калориметрическими исследованиями. Среди последних распространение получил красочный тест ТТХ (трифенил-тетразолий-хлорид). Он бывает положительным в 85% случаев и ценен для выявления латентного пиелонефрита и оценки проводимого лечения. 

Также надежным является нитритный тест Грисса. Как тест ТТХ, так и тест Грисса заслуживают применения, особенно в поликлинической практике, где не всегда возможны подсчет бактерий в культуре и определение резистентности. По данным В. С. Рябинского (1970), результаты пробы Грисса в 88% случаев совпадают с данными количественного подсчета бактерий. Достаточно точным способом определения степени бактериурии является упрощенный метод посева мочи в разных секторах чашки Петри. 

В последнее время находят применение другие ускоренные тесты, особенно метод погруженных в мочу пластин, покрытых специальной питательной средой,— так называемый тест Uricult, а также глюкозоспецифический бумажный тест Uriglox. Пластинка для теста Uricult покрыта с одной стороны агаром, на котором растут все виды бактерий, а с другой — видоизмененным агаром, на котором растут только грамотрицательные бактерии и энтерококки, т. е. тест—урикульт патогенная флора, обычно встречающаяся в моче. Пластинчатые методы требуют инкубации в течение 12—16 ч. Тест Uricult и другие пластинчатые методы весьма просты и удобны как в техническом выполнении, так и в интерпретации получаемых результатов. Они оказываются положительными у 95% больных с истинной бактериурией. 

Xромоцистоскопия и экскреторная урография позволяют судить, какая из почек поражена, а также о степени ее функциональной способности. У 1/3 больных пиелонефритом при цистоскопии индигокармин выделяется нормально, что специфично для этого заболевания, так как поражение паренхимы носит очаговый характер. О функциональной способности почек можно судить по результатам клиренс-методов, сопоставляя полученные данные исследования мочи каждой почки в отдельности. Путем определения коэффициента очищения каждой почкой, например, эндогенного креатинина, можно установить односторонность или двусторонность процесса, степень резервных возможностей каждой почки, наибольшую потерю их функциональной способности. 

Нарушение почечного кровотока и уменьшение клубочковой фильтрации при пиелонефрите наступают намного позже расстройства функции канальцев, в частности их дистального отдела. Е. М. Тареев (1972), P. Orstein (1966) и др. констатировали у больных хроническим пиелонефритом сильно ограниченный клиренс ПАГ, фильтрационную фракцию клиренса инулина при пиелонефрите выше 0,2, а для ГН — ниже 0,2. Однако это наблюдение касалось не всех больных. По данным Н. Sarre (1976), у 70% больных хроническим пиелонефритом клиренс ПАГ снижен, у 44% снижен клиренс инулина, у 55% повышена фракция инулина. В противоположность ГН при пиелонефрите вследствие канальцевых нарушений обнаруживают потерю натрия и калия, гиперфосфатемию, гипокальциемию. 

Радиоизотопные методы исследования также применяются в диагностике почечной патологии. О функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей можно судить по результатам изотопной ренографии, а о некоторых морфологических особенностях почки — по сканограмме. Ренография с 131I-гиппураном устанавливает асимметрию функций правой и левой почек как при одностороннем, так и двустороннем поражении. Асимметрия выражена наиболее рельефно в экскреторной фазе. На сканограммах находят уменьшение накопления неогидрина, неравномерность его распределения в пораженной почке, нечеткость ее контуров, а в далеко зашедших стадиях болезни — отсутствие накопления препарата пораженной почкой. 

Н. А. Лопаткин и соавт. (1977), произведя у 468 больных односторонним пиелонефритом радиоизотопные исследования, установили у 459 различную степень нарушения кровоснабжения, секреции и эвакуации. Это позволило судить о функционально-топографическом состоянии как пораженной почки, так и контралатеральной, что весьма важно для решения вопроса о лечении, особенно оперативном. 

Односторонний и двусторонний пиелонефрит часто приводит к гипертонии. Частота ее по наблюдениям клиницистов, колеблется от 26 до 68%. По данным А. Я. Пытеля и других авторов, артериальная гипертония имеется у 32% находящихся в стационаре больных хроническим пиелонефритом. Гипертония при пиелонефрите переносится больными длительное время сравнительно легко. Лишь в терминальной стадии возникает злокачественно текущая гипертония.

Биопсия почки обычно является заключительным этапом исследования. Она показана в тех случаях, когда возникают большие затруднения в диагностике, например при пиелонефрите, сочетающемся с артериальной гипертонией, патогенез которой неясен. Биопсия может оказаться полезной при смешанных формах хронического ГН и пиелонефрита. 

Следует иметь в виду, что отрицательные данные биопсии еще не свидетельствуют об отсутствии пиелонефрита. По данным X. Дутца и соавт. (1970), среди больных с клиническими признаками пиелонефрита только у 42% диагноз был подтвержден биопсией; сочетание ГН с пиелонефритом отмечено у 4% больных; в 22,7% случаев были обнаружены артериолосклеротические изменения без пиелонефрита и в 28,1% — нормальные показатели. 

По наблюдениям Ю. А. Пытеля и соавт. (1971), применивших индизионную биопсию почек у 196 больных пиелонефритом, совпадение клинического и морфологического диагноза, т. е. подтверждение клинически диагностированного пиелонефрита при микроскопическом исследовании, было получено у 145 (74%). У 38 больных (20%) диагноз хронического пиелонефрита, установленный на основании клинических данных, морфологически подтвержден не был. У 13 больных (6%) диагноз пиелонефрита был установлен только на основании морфологического исследования биоптата. У этих больных инцизионная биопсия позволила выявить скрытые формы пиелонефрита, которые клиницисты не могли распознать обычными диагностическими методами. Следовательно, процент расхождений диагнозов при клинически-морфологическом сопоставлении значителен. 

Рентгенодиагностика является одним из методов, применяемых при заболеваниях почек. В начальных стадиях пиелонефрита на экскреторных урограммах отмечается уменьшение концентрационной способности почки и замедленное выделение ею контрастного вещества, т. е. признаки нарушенного тонуса лоханки, чашечек и мочеточника. У 30% больных в разных фазах болезни на урограммах обнаруживаются признаки локальных спазмов лоханочно-чашечной системы, деформация чашечек и лоханки в виде небольших дефектов наполнения, обусловленных отеком, инфильтратом их стенок и клетчатки почечного синуса. 

Так как нарушение уродинамики прогрессирует, то с течением времени спастическая фаза сменяется гипотонической и атонической фазами, что приводит к расширению чашечек, деформации лоханки с последующим расширением ее. Начальные отделы чашечек делаются округленными, конусы сосочков исчезают, чашечки принимают грибовидную форму. С течением времени малые чашечки вследствие склероза почечной ткани и педункулита постепенно сближаются. Вертикальное положение почки указывает на ее сморщивание. Такие характерные для хронического пиелонефрита изменения на экскреторных урограммах отмечаются у 74% больных [Пытель А. Я., Пытель Ю. А., 1966]. К почечной ангиографии приходится прибегать в тех случаях, когда необходимо решить вопрос о нефрогенной природе гипертонии, о стенозе почечной артерии и т. п. 

Поскольку ни один из перечисленных методов, взятых в отдельности, не является абсолютно достоверным, необходимо многостороннее изучение больного на основании тщательного общеклинического исследования, применения лабораторных, функциональных, рентгенологических, радиоизотопных и других методов.

Клиническая нефрология

под ред. Тареева Е.М.

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

причины, симптомы, диагностика и лечение

Оглавление

Пиелонефритом называют воспаление мочевыделительной системы, которое может протекать в острой и хронической форме. По статистике, около 2/3 урологических больных страдают именно пиелонефритом. Его опасность в том, что симптомы заболевания часто не выражены – его можно принять за цистит, простуду, радикулит и даже гастрит. Пиелонефрит может не проявляться годами, но, если его вовремя не обнаружить, он перетекает в хроническую форму. Хронический пиелонефрит, лечение которого более долгое и трудоемкое, может дать серьезные осложнения. К ним относятся:

  • Почечная недостаточность
  • Гнойные заболевания почек
  • Сепсис

Причины пиелонефрита

Главной причиной пиелонефрита является инфекция. К бактериям, ее вызывающим, относят:

  • Кишечную палочку
  • Протей
  • Стафилококк

Очень редко пиелонефрит вызывается одной бактерией. Как правило, у больных обнаруживается сразу несколько возбудителей. Не всегда бактерии, попадая в мочевыделительную систему, вызывают болезнь. Она может развиться на фоне следующих факторов:

  • Нерегулярного оттока мочи
  • Недостаточного кровоснабжения почек
  • Сниженного иммунитета
  • Отсутствия личной гигиены

Попавшие в мочевой пузырь бактерии перемещаются в почку, где со временем развивается пиелонефрит. Он может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением уже существующих патологий, таких как:

  • Мочекаменная болезнь
  • Аденома предстательной железы
  • Заболевания женских половых органов
  • Опухоль в мочеполовой системе
  • Сахарный диабет

Заболеть пиелонефритом человек может в любом возрасте.

В группе риска:

  • Дети до семи лет в силу анатомических особенностей развития
  • Мужчины после 55 лет с аденомой предстательной железы

Также часто развивается пиелонефрит у женщин (симптомы и лечение у них отчаются от мужских) молодого возраста. По их короткой и широкой уретре микробы легко могут проникнуть в мочевой пузырь, а оттуда в почки, вызывая процесс воспаления.

Симптомы пиелонефрита

Симптомы заболевания зависят от формы болезни. Пиелонефрит в острой стадии проявляет себя:

  • Высокой температурой
  • Тошнотой и рвотой
  • Частыми позывами к мочеиспусканию
  • Потливостью
  • Жаждой
  • Тупой болью в пояснице

Иногда болезни предшествует острый цистит, сопровождающийся частым и болезненным мочеиспусканием, болями в районе мочевого пузыря, появлением крови в моче.

При обнаружении у себя перечисленных симптомов следует немедленно обратиться к врачу. Если терапию не начать вовремя, пиелонефрит может перейти в хроническую форму, и вылечить его будет очень трудно.

Симптоматика хронического пиелонефрита выражена не так ярко, из-за чего болезнь часто принимается за обычную простуду, так как часто сопровождается следующими проявлениями:

  • Повышенная температура
  • Слабость в мышцах
  • Головная боль

Помимо этих симптомов, могут быть и такие:

  • Частое мочеиспускание
  • Резкий, неприятный запах мочи
  • Ноющая боль в пояснице
  • Сухость во рту
  • Отрыжка
  • Отеки
  • Бледность кожи

Эти симптомы не постоянны и часто больной не обращает на них внимания. Так может продолжаться несколько лет, а, между тем, воспаление будет постепенно распространяться на почки и близлежащие ткани. Основные отличия хронического пиелонефрита от острого:

  • При хроническом пиелонефрите болезнью поражены обе почки, тогда как в острой стадии заболевание дает о себе знать только с одной стороны
  • Хронический пиелонефрит имеет стадии ремиссии и обострения, во время которого симптомы проявляют себя так же ярко, как и при остром

Осложнения пиелонефрита

Если при острой стадии пиелонефрита полное выздоровление не наступает в течение трех месяцев, заболевание перетекает в хроническую форму. Пиелонефрит в запущенной стадии может дать следующие осложнения:

  • Почечная недостаточность
  • Паранефрит
  • Сепсис
  • Карбункул почки

Пиелонефрит,  лечение которого не было проведено, переходит в терминальную стадию: больная почка полностью заполняется гноем и продуктами тканевого распада – наступает пионефроз. В данном случае потребуется удаление почки. При грамотно проведенном оперативном вмешательстве и соблюдении пациентом всех предписаний врача прогноз благоприятный. Это заболевание больше характерно для пациентов старше 40 лет. У детей оно практически не встречается.

Диагностика

Обычно для опытного врача диагностировать пиелонефрит не составляет труда – это делается во время осмотра. Однако для более точного диагноза назначаются лабораторные исследования, включающие:

  • Общий клинический анализ крови
  • Общий клинический анализ мочи

Из инструментальных методов исследования назначаются:

  • УЗИ почек и брюшной полости
  • Компьютерная томография или рентген для выявления структурных изменений пораженных почек

Лечение пиелонефрита

Лечение пиелонефрита проводится комплексно. Терапия включат медикаментозные и физиотерапевтические методы. Только такой подход обеспечивает эффект и способствует скорейшему выздоровлению пациента.

При остром пиелонефрите назначаются антибиотики для скорейшей ликвидации воспалительного процесса в почке.

Частая смена препаратов – один из основных принципов успешного лечения, так как бактерии очень быстро становятся невосприимчивыми к тому или иному антибиотику. Кроме антибиотиков врач может назначить иммуномодуляторы для повышения сопротивляемости организма инфекции и предупреждения перехода заболевания в хроническую стадию. Для повышения иммунитета также используются поливитамины.

Лечение хронического пиелонефрита мало чем отличается от терапии острой стадии заболевания, но оно гораздо более длительное и трудное. Предусматриваются следующие основные мероприятия:

  • Устранение причин, вызывающих затруднение оттока мочи или нарушение кровообращения в почке
  • Медикаментозная терапия
  • Повышение иммунитета организма

Цель терапии – добиться устойчивой ремиссии. Иногда для этого может потребоваться год. Первичный непрерывный курс антибиотиков длится 6-8 недель. Именно столько времени нужно, чтобы подавить воспалительный процесс в почке и предотвратить осложнения. Об успешности терапии говорят следующие признаки:

  • Нормализуется отток мочи
  • Анализ крови и мочи приходит в норму
  • Температура тела держится стабильно 36,6
  • Исчезают отеки
  • Стабилизируется артериальное давление

Если цели лечения не были достигнуты и состояние больного не изменилось или стало хуже, требуется оперативное вмешательство. Как правило, операция проводится при обнаружении гнойного пиелонефрита или абсцесса. В зависимости от степени тяжести заболевания, назначаются следующие виды хирургического вмешательства:

  • Удаление аденомы предстательной железы
  • Выведение камней из почек и мочевых путей
  • Нефрэктомия (операция по удалению почки)
  • Пластика мочеиспускательного канала и т. д.

В связи с анатомическими особенностями мочевыводящей системы у женщин и у мужчин инфекция в организм попадает по-разному. Терапия тоже различается и имеет следующие особенности.

Лечение пиелонефрита у женщин

Терапия направлена на восстановление оттока мочи и уничтожение очага воспаления. Для этого врач назначает:

  • Антибиотики
  • Антибактериальные средства
  • Уросептики

В курс лечения включается и диета с высоким содержанием легких углеводов и кисломолочных продуктов, рекомендуется обильное питье. Курс терапии острого пиелонефрита рассчитан на 10-14 дней. При хронической форме заболевания стойкой ремиссии удается достичь в срок от 6 недель до года.

Лечение пиелонефрита у мужчин

Для предупреждения распространения инфекции назначается курс антибиотиков – перорально, инфузионно или внутривенно.

Кроме антибиотиков могут быть назначены спазмолитики. При необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря (в условиях стационара). После выхода из острой фазы заболевания назначаются:

  • Витамины группы В и аскорбиновая кислота
  • Антиоксиданты – селен, токоферол
  • Мочегонные препараты

В исключительных ситуациях прибегают к хирургическому вмешательству. При пиелонефрите проводятся следующие операции:

  • Декапсуляция почки – удаление фиброзной капсулы почки
  • Пиелостомия – создание свища на почечной лоханке для оттока мочи
  • Нефропиелостомия – дренирование почечной лоханки через ткань почки
  • Нефрэктомия – удаление почки (проводится при обширном гнойном поражении)

Наряду с перечисленными видами лечения больному прописывается специальная диета, целью которой является укрепление иммунитета и минимизация нагрузки на мочевыводящую систему.

Если в течение года после ремиссии хотя бы раз был рецидив, диспансерный учет пациенту продлевают до трех лет и назначают регулярный контроль анализов.

Преимущества лечения в МЕДСИ

МЕДСИ – это сеть современных клиник, которые уже почти 25 лет успешно работают в частном российском здравоохранении.

Мы оказываем полный спектр медицинских услуг любой сложности. Кроме того, осуществляем комплексную диагностику и лечение в условиях современного стационара. Наша команда – это штат высококлассных специалистов, имеющих степень кандидата и доктора медицинских наук.  Преимущества обращения к нам:

  • Команда врачей международного уровня
  • Комплексное решение конкретной проблемы
  • Индивидуальный подход к каждому пациенту

Записаться на консультацию к специалисту можно любым удобным вам способом:

  • По телефону +7 (495) 7-800-500
  • Заполнив онлайн-форму
  • Заказав звонок нашему специалисту

medsi.ru


Смотрите также